Editorial
Published: 13 November 2019
GI Endoscopy Sedation in Patients with Cirrhosis: Routine or Unpredictable?
Basavana Goudra & Preet Mohinder Singh
Digestive Diseases and Sciences
volume 65, pages 931–933(2020)
link.springer.com/article/10.1007/s10620-019-05949-0
Die Sedierung von Patienten mit Zirrhose bei gastrointestinalen (GI) Endoskopieverfahren stellt eine besondere Herausforderung dar. Während die Störung der synthetischen und metabolischen Funktionen der Leber die Pharmakokinetik der Sedativa beeinflusst, kann der Grad der Enzephalopathie die pharmakodynamischen Eigenschaften dieser Medikamente beeinflussen. Da die Schwere des Aszites zudem die Atmung beeinträchtigen kann, ist vor dem Eingriff gelegentlich eine Drainage erforderlich. Eine erhöhte Häufigkeit von abnormalem gastro-ösophagealem Reflux bei Patienten mit Zirrhose ist ein möglicher Effekt der ösophagealen Dysmotilität. Eine Beeinträchtigung der Magenentleerung und Akkommodation führt zu einer frühen Sättigung [1]. Als Folge der Gastroparese treten bei Patienten mit Zirrhose Symptome wie postprandiale Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf [2]. Die kardiale Nachlast wird durch einen Abfall des peripheren Gefässwiderstands reduziert.
Einige der bei der Sedierung der GI-Endoskopie häufig eingesetzten Medikamente sind Midazolam, Fentanyl und Propofol. Dexmedetomidin, Ketamin und Etomidat werden nur selten eingesetzt. Die meisten dieser Sedativa beeinträchtigen das Kreislaufsystem und verringern die myokardiale Kontraktilität. Etomidat und Ketamin, Ausnahmen von dieser Regel, werden hauptsächlich bei Patienten mit einem beeinträchtigten Herz-Kreislauf-System eingesetzt. Die Eliminationshalbwertszeit von Midazolam ist bei Patienten mit schwerer Zirrhose bei gleichzeitig reduzierter Clearance signifikant verlängert [3], d.h. unabhängig von den Serumspiegeln von Albumin oder Bilirubin. Die psychomotorische Beeinträchtigung infolge der Verabreichung von Midazolam für die GI-Endoskopie könnte bis zu 6 h nach der Verabreichung anhalten. Eine Lebertransplantation normalisiert die Plasmaspiegel, ohne die Wirkung von Midazolam zu verlängern [4]. Bei geeigneter Titration sollten die intraprozessualen sedationsbedingten Komplikationen gering sein.
Remimazolam, ein neueres Benzodiazepin, das strukturelle Ähnlichkeit mit Midazolam aufweist, ein metabolisches Profil von Remifentanil aufweist und eine organunabhängige Esterhydrolyse durchläuft. Infolgedessen weisen zirrhotische Patienten wahrscheinlich Aufwachcharakteristika auf, die denen von Propofol im Gegensatz zu Midazolam ähnlich sind.
Folglich könnte Remimazolam bei Zirrhose nützlicher sein als andere Medikamente seiner Klasse [5].
Derzeit wartet das Medikament auf die FDA-Zulassung. In ähnlicher Weise wird Fentanyl primär von der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden, wobei eine kleine Menge ebenfalls unverändert über die Nieren ausgeschieden wird. Dennoch ist die Verabreichung einer Einzeldosis, wie sie bei Patienten, die sich einer GI-Endoskopie unterziehen, häufig erforderlich ist, sicher und sollte das Risiko sedierungsbedingter Komplikationen wie Hypoxämie und Hypotonie nicht erhöhen. Auch wenn die Fentanyl-Pharmakokinetik bei Patienten mit Leberversagen nicht beeinträchtigt wird, können sie alle eine hepatische Enzephalopathie verursachen, insbesondere bei Patienten mit schwerem Leberversagen [6].
Die Hypoxämie ist ein Vorläufer des Herzstillstands bei Patienten, die sich einer EGD und ERCP unterziehen [10]. In unserer eigenen Einrichtung war die Hypoxie ein wichtiger Vorläufer von periprozeduralen Herzstillständen bei Patienten, die sich einer GI-Endoskopie unterziehen mussten. Bis zu einem gewissen Grad ist die Hypoxie bei der Sedierung mit Propofol, dem am weitesten verbreiteten Beruhigungsmittel für die MAC, unvermeidlich. Die pharmakokinetische und pharmakodynamische Variabilität ist nicht vorhersagbar, und die Aufteilung der Atemwege zwischen den MAC-Verabreichern und den Endoskopikern stellt eine besondere Herausforderung dar.
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