Zum Thema CMS-Erstattung (strikt zu unterscheiden von einem möglichen Erfolg der Gesetzesinitiative „The Donald Payne Sr. CRC Detection Act“, wo im Fall der Verabschiedung CMS 6 Monate Zeit hat die Erstattung zu implementieren): ich habe vor längerer Zeit mal versucht mir ein genaueres Bild von den Zusammenhängen und Wirkungsmechanismen zu machen. Es war schwierig für mich hier einen umfassenden und gesicherten Einblick gewinnen zu können. Deshalb schicke ich voraus, dass ich folglich im Forum einige der relevanten Faktoren nur grob und ohne Gewähr anspreche.
Zu den Abläufen hinsichtlich CMS-Erstattung deckt sich meine Sicht im Wesentlichen mit der Darstellung von Horscht Börse in #13949 . Ergänzend halte ich folgendes für relevant:
Horsch Börse schreibt von „möglichen 2 Stufen“ im CMS-Entscheidungsprozess bezüglich Erstattung. Jedenfalls, würde ich meinen, gibt es für CMS 2 Entscheidungen mit unterschiedlicher inhaltlicher Ausrichtung zu treffen (ob es für den weiteren Verlauf Vorgaben im Sinne eines chronologischen Stufenplans gibt, bezweifle ich) – dazu nochmals ein Überblick über meinen Kenntnisstand:
Punkt 1: Zuteilung eines CPT-Codes für den Septin9-basierten Test proColon (dieses „pricing“ determiniert die Erstattungshöhe). Dabei geht es um die Frage, welche der bestehenden Abrechnungsziffern für proColon adäquat erscheint - es wird "Crosswalking" angewendet, d.h. nach wissenschaftlichen Kriterien werden Vergleiche zwischen einem neuen Testverfahren mit bereits definierten Kategorien von existierenden Tests gezogen. … die weitere Chronologie ist bekannt: Sichtweisen v. CMS und Epi differieren; Epi-Antrag auf Neuprüfung wurde eingebracht; CMS berät darüber im Rahmen des nächsten „Advisory Panels“ am 1.8. -> Entscheidung (m.E. nicht unmittelbar nach dem Panel Meeting) schlägt sich im neuen AMA-Verzeichnis der Abrechnungsziffern der einzelnen Medizinprodukte voraussichtlich Ende Nov. 2017 nieder; falls der Antrag durchgeht, sollte dann die neue Festlegung mit Anfang 2018 wirksam werden – das heißt aber nicht automatisch, dass zeitgleich die Erstattung in der Praxis startet! (siehe Punkt 2)
Punkt 2: hier geht es um etwas anderes – und zwar darum, ob und ab welchem Zeitpunkt es überhaupt zu einer NCD (landesweiten CMS-Erstattung) für proColon kommt (Mitte 2016 wurde von Epi der Dialog mit CMS über die NCD aufgenommen). Hier kommen im Unterschied zu Punkt 1 ganz andere Aspekte ins Spiel, die den faktischen Erstattungsstart weiter verzögern können. Aus Hinweisen von Epi (z.B. TelKo zu Q2/2016-Bericht) ist klar zu schließen, dass im Prozess dieser Entscheidungsfindung Empfehlungen und Richtlinien eine ganz entscheidende Bedeutung zukommt. Deshalb habe ich diese beiden Aspekte in meine "Hitliste" der hochkarätigen Epi-Erfolgskriterien (in meinem Beitrag
#13718 auf Seite 549) aufgenommen – dort habe ich aber das Thema und die genannten Zusammenhänge nicht so detailliert dargestellt.
Nach meinem Verständnis kann man vereinfachend sagen: erst nach fachlicher Beurteilung der medizinischen Qualität und des gesundheitlichen Nutzens eines neuen Medizinproduktes durch Gremien bzw. Richtlinien wie USPSTF oder HEDIS trifft CMS auf Basis dieser Bewertungen seitens der Verwaltung die Erstattungsentscheidungen. Die Aussage von Hamilton, dass es im US-Gesundheitssystem üblicherweise nach FDA-Zulasssung eines Produktes 12-24 Monate bis zur Erstattungszusage dauert, bezieht sich offenbar auf diesen Prozess mit all seinen Abhängigkeiten. Hamilton spricht von mindestens 6 (!) US-Berufsvereinigungen, die Richtlinien zum CRC-Screening publizieren. Es sei wichtig jede einzelne dieser Vereinigungen über den Nutzen von proColon aufzuklären.
Diesen Vorgang nach Punkt 2 sehe ich im weiteren Verlauf zeitlich losgelöst von Punkt 1 (Pricing): sobald CMS die Voraussetzungen zur Zusage der landesweiten Erstattung erfüllt sieht, kommt es zur Zusage und in weiterer Folge beginnt (lt. CEO ca. 6 Monate danach) die Erstattung in der Praxis – und zwar in jener Höhe, die durch die aktuelle Zuteilung der Abrechnungsziffer gerade vorgegeben wird. Wegen der oben genannten Zusammenhänge ist zu befürchten, dass die praktische Erstattung auch empfindlich später als die endgültige Abrechnunsziffer-Zuordnung kommen kann (theoretisch könnte sie m.E. auch vorher kommen).
Leider hat man zum Fortschreiten des Prozesses lt. Punkt 2 und im Speziellen zu den Bemühungen um bestmögliche Bewertung von proColon in den Empfehlungen und Richtlinien schon lange nichts Konkretes von Epi erfahren.
Ich hoffe, es sind für den einen oder anderen Leser hilfreiche Infos dabei, ohne zu sehr ins Detail zu gehen.
VG, geolong
P.S.: Hier ein Link (CMS-Begründung der aktuellen Abrechnungsziffer-Zuteilung für das Verfahren der Septin9-Methylierungsanalyse entsprechend proColon) für jene, die sich tiefergehend mit der Abrechnungsziffernzuteilung beschäftigen möchten:
www.cms.gov/Medicare/...-CLFS-Codes-Prelim-Determinations.pdf