Gehstörungen
Gehstörungen und Stürze im Alter: Was ist gesichert? (M.Runge)
Der aufrechte Gang
Der aufrechte Gang ist das Merkmal, mit dem die Evolution des Menschen beginnt. Unsere Sprache ist voller Anspielungen darauf, wie wichtig es ist, daß wir sicher auf den Beinen bleiben. Wir sagen: Geht es dir gut? Wie läuft es? Leben ist Bewegung, und die typische Fortbewegungsart des Menschen ist der zweibeinige Gang in allen seinen Variationen.
Gehen ist nicht so einfach und selbstverständlich, wie es uns in gesunden, jungen Jahren erscheint. Mehr als 7 Millionen Schritte haben wir in der Kindheit gebraucht, bis Gehen mühelos und automatisch gelingt. Wenn wir dann das Gehen automatisch beherrschen, ohne besondere Aufmerksamkeit, ist die sichere, voll funktionsfähige Fortbewegung erreicht. Zu Stürzen kommt es dann nur noch bei ungewöhnlichen Aktivitäten oder unter besonderen Umständen. Im Alter ändert sich das Bild. Die Umgangssprache kennt die Begriffe Hinfälligkeit und Gebrechlichkeit. Daß Gehen nicht mehr automatisch funktioniert, ist ein erstes Warnzeichen. Der Sturz in einer alltagüblichen Situation, ohne besondere sturzfördernde Umstände, ist dann Beleg für eine kritischeVerschlechterung von Balance und Gehvermögen. Stürze sind, wenn sie nicht durch überwältigende äußere Umstände oder extreme Aktivitäten erklärbar sind, Zeichen einer verschlechterten Haltungskontrolle. Und sie sind mit den entsprechenden Kenntnissen und Methoden vorhersehbar und häufig vermeidbar. Kernpunkt des medizinischen Ansatzes ist: Stürze im Alter sind kein Unfall, denn der Begriff Unfall ist definiert als von außen auf den Menschen einwirkendes Ereignis. Alle verfügbaren Daten belegen: Bei ca. 80 % der Stürze im Alter liegen die Sturzursachen zum entscheidenden Teil im Stürzenden selbst. Die epidemiologische Verteilung der Stürze belegt unabweisbar, daß eine durch bestimmten Merkmale identifizierbare Gruppe älterer Menschen das Gros der Stürze erleidet. Diese Stürze geschehen unter einem typischen Bedingungsgefüge, das es zu erkennen gilt. Dann können Stürze verhindert werden, bevor sie zu Frakturen und dem Verlust der Selbständigkeit geführt haben.
Häufigkeit und Folgen
Stürze im Alter unterscheiden sich ín Ursache, Wirkung und erforderlichen Gegenmaßnahmen von Stürzen in anderen Altersgruppen. Kinder und Sportler stürzen häufiger als alte Menschen, aber deren Stürze entstehen aus anderen Bedingungen und haben andere Folgen. Stürze sind im Alter überaus häufig: ca. 30 % aller Menschen über 65 Jahre stürzen mindestens einmal im Jahr, nahezu die Hälfte davon zweimal oder öfter. Bei den Über-80jährigen steigt die jährliche Sturzquote auf 50%. Die Sturzquote institutionalisierter Älterer ist noch höher: in Krankenhäusern und Altenpflegeheimen liegt sie zwischen 0,5-3,7 (Mittel 1,6) bzw. 0,2-3,6 (Mittel 1,4) Stürzen pro Bett und Jahr (Rubenstein und Josephson 1992).
Die Sturzfolgen sind für die einzelnen Patienten und die Gesellschaft von großer Bedeutung. Stürze führen zu Frakturen, Weichteilverletzungen, zur Immobilisierung, zu Funktionsverlusten bis hin zur Pflegebedürftigkeit, und oft genug zur Notwendigkeit der Pflegeheimversorgung. 5 % Prozent der Stürze führen zu Frakturen, ein Viertel davon sind proximale Femurfrakturen. Zusätzlich 2-10 % der Stürze führen zu Verletzungen, die Hospitalisierung oder Immobilisation erfordern. Die hüftnahen Frakturen (Schenkelhalsfrakturen und pertrochantäre Frakturen) sind in ihren Folgen für die Selbständigkeit im Alltag besonders schwerwiegend. Sie haben in Deutschland eine perioperative Letalität (90 Tage) von 11 % (Pauschert et al. 1996), nach internationalen Angaben beträgt die zusätzliche 1-Jahres-Mortalität der Patientengruppe mit Hüftfraktur ca. 20 Prozent, nur ein Drittel der Betroffenen gewinnt die frühere Selbständigkeit bei der Mobilität zurück. Ca. ein Viertel der Patienten mit Schenkelhalsfraktur ist 1 Jahr nach Sturz im Pflegeheim. Das alles trotz optimaler Unfallchirurgie in unserem Land.
Bei einem Sturz brechen nicht nur Knochen. Es bricht auch das Selbstwertgefühl, die Zuversicht und die Aktivität. Zwischen 40 bis 73 % der Älteren, die zuvor gefallen sind, berichten über Angst vor weiteren Stürzen, und zwischen 20-46 % derjenigen ohne Sturz geben an, Angst vor Stürzen zu haben. Ca. 20 % geben an, daß der Sturz ihr Leben grundlegend verändert hat. Ca. 40 % der Sturzpatienten reduzieren ihre körperliche Aktivität für mindestens mehrere Monate (King und Tinetti, 1995). Diese gravierenden körperlichen und psychischen Folgen treten trotz der Fortschritte der chirurgischen Versorgung ein.
Stürze als Zeichen verminderter Balance und Gehfähigkeit
In den letzten Jahren hat die geriatrische Forschung herausgefunden, wie die Sturzgefahr erkannt werden kann, bevor „das Kind in den Brunnen gefallen“ ist. Um einem landläufigen medizinischen Mißverständnis vorzubeugen: Stürze im Alter sind in der Mehrzahl nicht die Folge von Bewußtseinsverlust (Synkopen), sondern ergeben sich zu 80 % aus einer verminderten Bewegungsfähigkeit. Es geht um „Lokomotion“ und „posturale Kompetenz“. Lokomotion ist die kontrollierte Fortbewegung im Raum, sie beginnt bei Lageveränderungen im Liegen und Sitzen, setzt sich fort über Aufstehen, Stehen, Sich-Umsetzen, Gehen auf ebenem Untergrund und in unebenem Gelände, und reicht bis zum Laufen und dem Überwinden üblicher Hindernisse wie Steigungen und Treppen. „Postural“ heißt: die Haltungskontrolle (Balance) betreffend. Alles, was dafür sorgt, daß der Körper die richtige Lage im Raum einnimmt, gehört zum posturalen System. Es sind die mit zunehmendem Alter entstehenden Defizite der Lokomotion und des posturalen Systems, die zu Stürzen unter üblichen Alltagsbedingungen führen.
Für die ärztliche Untersuchung bedeutet dies: wir suchen nach Einschränkungen von Gehfähigkeit und Balance, die nicht nur anfallsweise vorliegen. Gehfähigkeit und Balance werden bei vielen, aber lange nicht bei allen Menschen mit zunehmendem Alter schlechter, und dann kommt es in harmlosen Situationen zum Sturz, in denen keine besonderen Anfforderungen an die Balance und Gehfähgikeit gestellt werden. Der typische Alterssturz ist nicht von außen ausgelöst durch unglückliche Umstände, durch Bananenschalen oder Glatteis, sondern geschieht bei ganz normalen Alltagsaktivitäten. Diese Stürze sind damit ein Zeichen, daß die posturalen Fähigkeiten, die die Körperkontrolle gewährleisten, schlechter geworden sind. Äußere Faktoren reichen bei ihnen zur Sturzerklärung nicht aus. Alle Stürze sind natürlich mitbestimmt durch äußere Faktoren. Wir leben nicht im Weltraum. Die berühmte Teppichkante ist bloß der Anlaß, nicht die Ursache. Ein Sturz über eine gewohnte Türschwelle oder Teppichkante ist das Zeichen, daß ein Problem im Bewegungsapparat vorliegt. Auch die vielgehörte Erklärung, man habe „mal nicht aufgepaßt“, reicht nicht aus. Unter normalen Umgebungsbedingen braucht der Mensch beim Gehen nicht extra aufzupassen. Wenn Gehen nicht automatisch funktioniert, liegt bereits eine Störung vor.
Ein Sturz – viele Ursachen
Um der spezifischen geriatrischen Situation gerecht zu werden, bedarf es einer weiteren Erkenntnis: Stürze werden nicht durch eine einzelne Erkrankung ausgelöst, sondern ergeben sich in der Regel aus einem individuellen Bündel verschiedener Faktoren. Jeder Alterssturz hat seine eigene Kombination von Sturzursachen. 100 Stürze = 400 Ursachen! Es ist die individuelle Kombination von Krankheiten, Krankheitsfolgezuständen (=Behinderungen), Lebensgewohnheiten und Alterungsprozessen. Der Gesundheitszustand geriatrischer Patienten ist neben Krankheiten bestimmt durch langjährige Lebensgewohnheiten und Alterungsprozesse. Zu den gesundheitsbestimmenden Bedingungen gehören vor allem die habituelle körperliche Aktivität, Nahrungsgewohnheiten und Genußmittelgebrauch. Der Bewegungsapparat - das gilt für Nerven, Muskel, Knochen und Gelenke in gleicher Weise - nützt sich durch Bewegungen nicht ab, sonden braucht ein bestimmtes Niveau von Bewegungen und Belastungen, um sich ständig zu regenerieren. Es ist die Unterforderung, die falsche Schonung, die in einer allmählichen Spirale der Verschlechterung immer weiter nach unten führt. Dabei sind die häufigsten Gründe für die mangelnde Belastung nicht Faulheit oder Gleichgültigkeit, sondern Schmerzen, Bewegungsstörungen oder Sturzangst. So ist die spätere Sturzkonstellation verankert in einer Vielzahl von Bedingungen.
Wie erkenne ich einen Sturzpatienten?
Sturzpatienten unterscheiden sich in einer Reihe ganz bestimmter Merkmale von den Älteren, die nicht stürzen. Diese Unterscheidungsmerkmale können als Risikofaktoren durch eine spezifische Sturzrisikodiagnostik identifiziert werden. Aus dieser Diagnostik ergibt sich ein individuelles Sturzrisikoprofil, das die Behandlung leiten muß.
Das erste Unterscheidungsmerkmal ist die Anhäufung bestimmter Faktoren. Je mehr dieser Risikofaktoren ein Patient auf sich vereint, desto wahrscheinlicher wird ein Sturz. Mit der richtigen Sturzdiagnostik findet man bei nahezu allen Altersstürzen ein Bündel von bestimmten Sturzrisikofaktoren. Lokomotorische Stürze im Alter sind also multifaktoriell verursacht (Tinetti et al. 1986, 1988, 1989, 1994; Rubenstein et al 1992, Nevitt et al. 1989, Cummings et al. 1995; Robbins et al 1989). Tab. 1 führt die Risikofaktoren auf, von denen in prospektiven Studien nachgewiesen wurde, daß sie als unabhängige Faktoren mit Sturzgefahr signifikant korreliert sind. Dieser Ansatz, der einzelne, wissenschaftlich nachgewiesene Risikofaktoren untersucht, unterscheidet sich vom traditionellen krankheitsorientierten Zugang. Die Beschränkung auf Einzelerkrankungen führt beim Sturz nicht weit. Sicher steht am Anfang jeder ärztlichen Untersuchung nach einem Sturz die Frage nach Einzelkrankheiten (Synkopenabklärung). Weil hier aber in 90 % der Fälle nichts Überzeugendes gefunden wird, ist die lokomotorische Diagnostik nötig.
Was sind unabhängige Sturzrisikofaktoren?
Die folgenden Merkmale wurden in den wichtigen prospektiven Studien als unabhängig mit Sturzhäufigkeit korreliert gefunden (ausführlich bei M. Runge (1998) Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff Darmstadt und M. Runge, G. Rehfeld (2000) Mobil bleiben – Pflege bei Gehstörungen und Sturzgefahr, Schlütersche Hannover). Eine Arbeit über Sturzursachen, die nicht auch diese bereits nachgewiesenen Merkmale mituntersucht, kommt zu falschen Ergebnissen. „Unabhängig“ bedeutet, daß ein Merkmal in einer multivariaten Analyse (Faktorenanalyse) eine eigenständige Koppelung an die Sturzgefahr aufweist, die nicht bereits durch andere Merkmale erklärt ist. Zwei regelhaft gemeinsam gefundene Merkmale würden einen einzigen Faktor abbilden und dürften in der Diagnostik nicht separat gewertet werden. Wenn man andererseits diese statistisch unabhängigen Merkmale berücksichtigt, verlieren andere, nicht unabhängige Merkmale die Korrelation mit den Stürzen. Derselbe Zusammenhang kann sich in vielen verschiedenen Merkmalen und Befunden ausdrücken. Ein Beispiel: eine hochaltrige Frau (z.B. älter als 80 Jahre) ist in letzter Zeit oft gestürzt, sie geht langsam, unsicher und wacklig, benützt einen Gehstock, braucht Hilfe beim Baden, Waschen, Anziehen, kommt nicht mehr allein aus dem Sitzen hoch, kann schlecht sehen und wird im Pflegeheim versorgt. Alle aufgezählten Merkmale findet man bei Sturzpatienten häufiger als bei Kontrollen. Sie hängen jedoch auf komplexe Weise miteinander zusammen und drücken so teilweise denselben „Faktor“ aus. So verlieren viele neuromuskulären Untersuchungsbefunde ihre Korrelation mit Stürzen, wenn man den Aufstehtest und die Tandemuntersuchungen (s.u.) durchführt. Auch allgemeine Merkmale wie Gebrauch von Gehhilfen, Aufenthalt in einem Pflegeheim, ADL-Hilfebedarf verlieren ihre selbständige Bedeutung, wenn Muskelleistung und seitliche Haltungskontrolle untersucht werden. Es stellt sich dann eben heraus, daß die Patienten mit Gehhilfen, ADL-Abhängigkeit und/oder Pflegfheimversorgung bereits mit den unabhängigen Sturzrisikomerkmalen identifiziert wurden, und die Informationen Gehhilfe, Pflegheim oder ADL-Abhängigkeit keine Information zur Sturzgefahr mehr hinzufügen.
Sicher ist das einfachste Merkmal für Sturzgefahr die Tatsache, daß ein Mensch, der jahrelang nicht gestürzt ist, mehrfach hintereinander hinfällt. Hiermit ist aber noch keine Information gewonnen, die für die Behandlung verwertbar ist. Dazu brauchen wir die Analyse der einzelnen posturalen und lokomotorischen Fähigkeiten.
Einzelne unabhängige Sturzrisikofaktoren
Die beiden wichtigsten Merkmale, die in irgendeiner Form in allen methodisch akzeptablen Untersuchungen als unabhängige (!) Sturzrisikofaktoren gefunden wurden, sind Muskelkraft bzw. Muskelleistung der Beine und die Fähigkeit zur seitlichen Haltungskontrolle (laterale posturale Kapazität). Da Kraft in physikalisch korrekter Weise als isolierter Parameter nur isometrisch gemessen werden kann, sollte man bei Bewegungen besser von Muskelleistung sprechen, physikalisch korrekt definiert als Produkt aus Kraft und Geschwindigkeit (Dimension Watt). Eine geeignete klinische Meßmethode für Muskelleistung ist der Aufstehtest. Bei diesem Test muß der Proband so schnell wie möglich fünfmal aus einem Stuhl aufstehen und sich wieder hinsetzen. Wer mehr als 11 Sekunden dafür benötigt, hat eine verminderte Muskelleistung. Mit einer geeigneten Kraftmeßplattform (Leonardo, Novotec Pforzheim) kann Kraft und Leistung beim Aufstehen aus dem Sitzen und beim Vertikalsprung objektiv und präzise gemessen werden, in Newton und Watt, im Seitenvergleich und bezogen auf das Körpergewicht. Hiedurch eröffnen sich neue Möglichkeiten einer sehr alltagsbezogenen und gleichzeitig physikalisch korrekten Diagnostik.
Der zweite unverzichtbare Sturzrisikofaktor ist die Fähigkeit zur seitlichen Haltungskontrolle, geprüft mit Tandemstand und Tandemgang. Bei den Tandemuntersuchungen steht oder geht der Proband, indem er in einer Linie einen Fuß knapp vor den anderen setzt (Seiltänzergang). Wer unter diesen Balancebedingungen den Körper nicht kontrollieren kann, ist ebenfalls erhöht sturzgefährdet, zusätzlich zur Risikoquelle Muskelleistung. Als Grenzwert, der beim Tandemstand errreicht werden muß, gelten 10 Sekunden (Operationalisierungen der Untersuchungen unter www.mobility-clinic.de ). Beim Tandemgang setzt der Proband die Füße direkt hintereinander auf eine Linie (s. Tabelle 1 und 2).
In einigen wichtigen Untersuchungen wurde zusätzlich zu diesen beiden Faktoren die klinische Beurteilung des Gangbildes als unabhängiger Risikofaktor gefunden. Es leuchtet unmittelbar ein, daß Patienten, die auffällig im Muskelleistung und Balance sind, in der Regel auch ein auffälliges Gangbild haben. Wenn die Beurteilung des Gangbildes also in einer multivariaten Analyse gegenüber Aufstehtest und Tandemuntersuchungen noch eine eigenständige Korrelation aufweist, stecken im Gangbild noch weitere sturzfördernde Elemente, die nicht obligat in den beiden anderen Untersuchungen enthalten sind. Mit einer gewissen Vorsicht und Zurückhaltung sollte die klinische Beurteilung des Gehens also neben Aufstehtest und Tandemtest als eigenständiger Sturzrisikofaktor gewertet werden. Das wichtigste Beobachtungsmerkmal des Gehens dürfte dabei die Gleichmäßigkeit der Schrittfolge sein.
Aufstehtest, Tandemstand und frei gewählte Gehgeschwindigkeit sind in einer maßstabsetzenden Arbeit von Guralnik und Kollegen (Guralnik et al 1995) daraufhin untersucht werden, welchen prospektiven Wert sie für die Entwicklung der zukünftigen Selbständigkeit haben. Die drei Meßmethoden sind in Kombination geeignet, eine zukünftige Einschränkung von Mobilität und Selbständigkeit vorauszusagen (Näheres in Runge 1998). Muskelleistung, laterale Balance und Gehen sind also nicht nur für die Vorhersage lokomotorischer Stürze, sondern auch für zukünftige Pflegebedürftigkeit von Bedeutung.
Weitere unabhängige Sturzrisikomerkmale sind verminderte Sehleistungen sowie Multimedikation bzw. bestimmte postural wirksame Medikamente. Der Visus wurde in den Studien sehr unterschiedlich untersucht, offenkundig genügt eine orientierende klinische Feststellung der Sehstörung.
Mehr als vier verordnete Medikamente sind wohl als Indikator für einen schlechten Gesundheitszustand aufzufassen, der mit Sturzgefahr verbunden ist. Bestimmte Medikamente, die auf das ZNS wirken, erhöhen ebenfalls die Sturzgefahr. Hierzu zählen mit Sicherheit Neuroleptica, tricyclische Antidepressiva, Serotoninantagonisten, Benzodiazepine mit mehr als 24 Stunden Halbwertzeit, und Antikonvulsiva. Bei Opiaten, kreislaufwirksamen Medikamenten und Diuretica ist die Datenlage unklar oder sogar widersprüchlich.
Unzählige andere Merkmale wurden bei Sturzpatienten signifikant häufiger gefunden als bei Kontrollpersonen. Solche Korrelationen sind aber nur dann von Bedeutung, wenn gleichzeitig auch die oben dargestellten gesicherten unabhängigen Risikofaktoren mituntersucht worden.
Einzelerkrankungen wurden selten signifikant mit Stürzen korreliert gefunden. Die Krankheiten waren bei den nicht Gestürzten gleich häufig. Trotzdem haben die Krankheiten natürlich in der Entstehung von Sturzrisikofaktoren ihre Bedeutung. Als verursachende Krankheiten bzw. Syndrome sind Parkinson, Schlaganfall, Osteoporose, Arthrose, Diabetes, Herzinsuffizienz, Demenz und viele andere in wechselnden Kombinationen wirksam. Sie führen gmeinsam mit Alterungsprozessen und Einflüssen der Lebensführung über die Riskofaktoren zu dem Gesamtbild, das von uns als "altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung" benannt wurde.
Aus der Berücksichtigung der multifaktoriellen Genese ergeben sich weitreichende Folgerungen für die medizinische Praxis. Multiple Störungen ergeben multiple Chancen für Interventionen, eine differenzierte Diagnostik ermöglicht wirkungsvolle Therapien. Die Grunderkrankungen können zwar nicht geheilt werden, wohl können aber ihre Folgen, nämlich Muskelleistungsminderungen, Balancestörungen, Sehstörungen, und Schmerzen durch Rehabilitationsmaßnahmen gebessert werden. In den letzten Jahren mehren sich die Berichte über Interventionsstudien, in denen es gelungen ist, die Sturzhäufigkeit zu vermindern (z.B. Fiatarone et al. 1994, Tinetti et al 1994).
Ein wirkungsvolle Sofortmaßnahme bei Sturzgefahr ist die Versorgung mit einem Hüftprotektor. Da die meisten Hüftfrakturen bei einem seitlichen Sturz mit Aufprall in der Trochanterregion entstehen, sind passive Schutzmaßnahmen erfolgreich. Der dänische Orthopäde Prof. Lauritzen hat den Hüftprotektor SAFEHIPÒ entwickelt, gleichsam als Schutzhelm für die Hüfte. Der SAFEHIP-Protektor (Rölke-Pharma, Hamburg) besteht aus zwei Polypropylen-Schalen, die seitlich in eine Baumwollhose eingenäht sind. Sie sitzen damit fest über dem Großen Rollhügel, und verteilen bei einem Aufprall die Kräfte auf das hüftumgebende Weichteilgewebe. Der Hüftprotektor hat seine Effektivität in mehreren Studien bewiesen. Er verminderte in einer Studie in einem dänischen Pflegeheim die Zahl der Hüftfrakturen um 54 %, obwohl nur 24 % der Patienten den Hüftschutz regelmäßig getragen hatten. Bei keiner der Hüftfrakturen hatte der Patient den Protektor getragen (Lauritzen et al 1993)! Da mit Tragen eines Hüftschutzes die schlimmste Sturzfolge verhindert werden kann, gewinnt der sturzgefährdete Patient an Sicherheit und kann durch erhöhte körperliche Aktivität den Trainingszustand erhalten oder verbessern. Eine besondere – auch forensische Bedeutung – gewinnt der Hüftprotektor, wenn sturzfördernde Medikamente verordnet werden müssen. Die Patienten sollten mindestens über die Möglichkeit des Hüftschutzes informiert werden.
Rehabilitative Verfahren bieten gute Chancen, um Muskelleistung, Balance und Gehen zu verbessern. Krafttraining wirkt auch in hohem Alter und verbessert Mobilität und Gehfähigkeit (Fiatarone et al 1994). In unserer Klinik wird ein Balance- und Krafttrainingsprogramm entwickelt, das aus speziellen Übungen besteht, die zu Hause mit wenig Materialeinsatz durchgeführt werden können („Kennenburger Trainingsprogramm“). Ausführlich haben wir das Thema „Gehstörungen und Stürze“ in dem Buch „M. Runge, G. Rehfeld: Mobil bleiben – Pflege bei Gehstörungen und Sturzgefahr, Hannover 2000“ behandelt.
Das Kraftraining hat einen gesicherten Platz in der Vorbeugung von Stürzen und Mobilitätsstörungen, zudem ist es von zentraler Bedeutung für Erhalt und Aufbau von Knochenfestigkeit (Frost 1997, Schiessl et al 1998). Es wird auch von Hochaltrigen bei entsprechender Anleitung begeistert aufgenommen, ist ohne Komplikationen durchführbar und zeigt schnelle, beeindruckende Wirkungen.
Neue Techniken ergeben neue Möglichkeiten. Die Vibrationswippe Galileo (www.galileo2000.de) arbeitet mit dem Prinzip der reflektorischen Muskelstimulation. Die Ergebnisse in der klinischen Erfahrung der Rehabilitation älterer Menschen, im Leistungssport und in wissenschaftlichen Studien sind beeindruckend. In einer eigenen kontrollierten Studie konnten wir bei fitten Älteren in 2 Monaten eine Leistungsverbesserung von durchschnittkich 20 % erreichen.
Zur Verbesserung der Balance gibt es außerhalb individueller Erfahrungen wenig Gesichertes. Als entscheidender Erfolgsparameter muß die Sturzhäufigkeit betrachtet werden. Eine zahlenmäßig kleine, aber vielzitierte kontrollierte Studie hat mit der chinesischen Methode des Tai Chi eine deutliche Reduktion der Stürze erreichen können (Wolf et al 1996). Die systematische Forschung zu Gehstörungen und Balance im Alter steht aber erst am Anfang.
Die Anpassung der Medikation ist eine ärztliche Aufgabe. Oft sind sturzfördende Medikamente unverzichtbar. Dann ist Geh- und Balancetraining umso wichtiger, und auch der Hüftprotektor gewinnt eine besondere Bedeutung. Im Hinblick auf die Frakturrisiken ist die Kombination von Sturzgefahr und Knochenfestigkeit zu sehen, erst aus dieser Kombination ergibt sich die steile altersgekoppelte Inzidenzzunahme der sturz- und osteoporosebezogenen Frakturen von Oberschenkel, Oberarm, Becken und Handgelenk. Besondere Wirkung ist von Maßnahmen zu erwarten, die sowohl auf Sturzhäufigkeit als auch auf Knochenfestigkeit wirken. Hier rückt der Muskel ins Zentrum. Eine hohe Muskelkraft erhöht die Knochenfestigkeit, kann Stürze verhindern und als Zugelement der Muskel-Knochen-Struktur die Festigkeit des Gesamtsystems im Moment des Aufpralls verstärken. Ohne hier auf die Osteoporosemedikation im einzelnen eingehen zu können, muß die Kombination von Vitamin D und Calcium besonders hervorgehoben werden. Sie verbessert nicht nur die Knochenfestigkeit, sondern ist wohl auch in der Lage, die neuromuskuläre Koordination zu verbessern.
Der wichtigste Schritt wird aber sein, den Sturz im Alter als eigenständiges Problem zu sehen, als Glied in der Kaskade „alterndes neuromuskuloskeletales System - Gehstörung und Balance – Sturz – Fraktur“. Zur Bewältigung des Gesamtproblems muß die ausschließliche Fixierung auf Einzelerkrankungen überwunden werden, die multifaktorielle Genese der Gehstörungen und Sturzgefahr muß konzeptionell und im praktischen Vorgehen akzeptiert werden. Es kommt auf die Interaktionen zwischen Muskeln und Knochen an (Frost 1997), und beide Strukturen bieten neben einer lebenslagen Regenerationsfähigkeit vielfache Ansätze für Behandlungen.
Gehstörungen und Stürze im Alter: Was ist gesichert? (M.Runge)
Der aufrechte Gang
Der aufrechte Gang ist das Merkmal, mit dem die Evolution des Menschen beginnt. Unsere Sprache ist voller Anspielungen darauf, wie wichtig es ist, daß wir sicher auf den Beinen bleiben. Wir sagen: Geht es dir gut? Wie läuft es? Leben ist Bewegung, und die typische Fortbewegungsart des Menschen ist der zweibeinige Gang in allen seinen Variationen.
Gehen ist nicht so einfach und selbstverständlich, wie es uns in gesunden, jungen Jahren erscheint. Mehr als 7 Millionen Schritte haben wir in der Kindheit gebraucht, bis Gehen mühelos und automatisch gelingt. Wenn wir dann das Gehen automatisch beherrschen, ohne besondere Aufmerksamkeit, ist die sichere, voll funktionsfähige Fortbewegung erreicht. Zu Stürzen kommt es dann nur noch bei ungewöhnlichen Aktivitäten oder unter besonderen Umständen. Im Alter ändert sich das Bild. Die Umgangssprache kennt die Begriffe Hinfälligkeit und Gebrechlichkeit. Daß Gehen nicht mehr automatisch funktioniert, ist ein erstes Warnzeichen. Der Sturz in einer alltagüblichen Situation, ohne besondere sturzfördernde Umstände, ist dann Beleg für eine kritischeVerschlechterung von Balance und Gehvermögen. Stürze sind, wenn sie nicht durch überwältigende äußere Umstände oder extreme Aktivitäten erklärbar sind, Zeichen einer verschlechterten Haltungskontrolle. Und sie sind mit den entsprechenden Kenntnissen und Methoden vorhersehbar und häufig vermeidbar. Kernpunkt des medizinischen Ansatzes ist: Stürze im Alter sind kein Unfall, denn der Begriff Unfall ist definiert als von außen auf den Menschen einwirkendes Ereignis. Alle verfügbaren Daten belegen: Bei ca. 80 % der Stürze im Alter liegen die Sturzursachen zum entscheidenden Teil im Stürzenden selbst. Die epidemiologische Verteilung der Stürze belegt unabweisbar, daß eine durch bestimmten Merkmale identifizierbare Gruppe älterer Menschen das Gros der Stürze erleidet. Diese Stürze geschehen unter einem typischen Bedingungsgefüge, das es zu erkennen gilt. Dann können Stürze verhindert werden, bevor sie zu Frakturen und dem Verlust der Selbständigkeit geführt haben.
Häufigkeit und Folgen
Stürze im Alter unterscheiden sich ín Ursache, Wirkung und erforderlichen Gegenmaßnahmen von Stürzen in anderen Altersgruppen. Kinder und Sportler stürzen häufiger als alte Menschen, aber deren Stürze entstehen aus anderen Bedingungen und haben andere Folgen. Stürze sind im Alter überaus häufig: ca. 30 % aller Menschen über 65 Jahre stürzen mindestens einmal im Jahr, nahezu die Hälfte davon zweimal oder öfter. Bei den Über-80jährigen steigt die jährliche Sturzquote auf 50%. Die Sturzquote institutionalisierter Älterer ist noch höher: in Krankenhäusern und Altenpflegeheimen liegt sie zwischen 0,5-3,7 (Mittel 1,6) bzw. 0,2-3,6 (Mittel 1,4) Stürzen pro Bett und Jahr (Rubenstein und Josephson 1992).
Die Sturzfolgen sind für die einzelnen Patienten und die Gesellschaft von großer Bedeutung. Stürze führen zu Frakturen, Weichteilverletzungen, zur Immobilisierung, zu Funktionsverlusten bis hin zur Pflegebedürftigkeit, und oft genug zur Notwendigkeit der Pflegeheimversorgung. 5 % Prozent der Stürze führen zu Frakturen, ein Viertel davon sind proximale Femurfrakturen. Zusätzlich 2-10 % der Stürze führen zu Verletzungen, die Hospitalisierung oder Immobilisation erfordern. Die hüftnahen Frakturen (Schenkelhalsfrakturen und pertrochantäre Frakturen) sind in ihren Folgen für die Selbständigkeit im Alltag besonders schwerwiegend. Sie haben in Deutschland eine perioperative Letalität (90 Tage) von 11 % (Pauschert et al. 1996), nach internationalen Angaben beträgt die zusätzliche 1-Jahres-Mortalität der Patientengruppe mit Hüftfraktur ca. 20 Prozent, nur ein Drittel der Betroffenen gewinnt die frühere Selbständigkeit bei der Mobilität zurück. Ca. ein Viertel der Patienten mit Schenkelhalsfraktur ist 1 Jahr nach Sturz im Pflegeheim. Das alles trotz optimaler Unfallchirurgie in unserem Land.
Bei einem Sturz brechen nicht nur Knochen. Es bricht auch das Selbstwertgefühl, die Zuversicht und die Aktivität. Zwischen 40 bis 73 % der Älteren, die zuvor gefallen sind, berichten über Angst vor weiteren Stürzen, und zwischen 20-46 % derjenigen ohne Sturz geben an, Angst vor Stürzen zu haben. Ca. 20 % geben an, daß der Sturz ihr Leben grundlegend verändert hat. Ca. 40 % der Sturzpatienten reduzieren ihre körperliche Aktivität für mindestens mehrere Monate (King und Tinetti, 1995). Diese gravierenden körperlichen und psychischen Folgen treten trotz der Fortschritte der chirurgischen Versorgung ein.
Stürze als Zeichen verminderter Balance und Gehfähigkeit
In den letzten Jahren hat die geriatrische Forschung herausgefunden, wie die Sturzgefahr erkannt werden kann, bevor „das Kind in den Brunnen gefallen“ ist. Um einem landläufigen medizinischen Mißverständnis vorzubeugen: Stürze im Alter sind in der Mehrzahl nicht die Folge von Bewußtseinsverlust (Synkopen), sondern ergeben sich zu 80 % aus einer verminderten Bewegungsfähigkeit. Es geht um „Lokomotion“ und „posturale Kompetenz“. Lokomotion ist die kontrollierte Fortbewegung im Raum, sie beginnt bei Lageveränderungen im Liegen und Sitzen, setzt sich fort über Aufstehen, Stehen, Sich-Umsetzen, Gehen auf ebenem Untergrund und in unebenem Gelände, und reicht bis zum Laufen und dem Überwinden üblicher Hindernisse wie Steigungen und Treppen. „Postural“ heißt: die Haltungskontrolle (Balance) betreffend. Alles, was dafür sorgt, daß der Körper die richtige Lage im Raum einnimmt, gehört zum posturalen System. Es sind die mit zunehmendem Alter entstehenden Defizite der Lokomotion und des posturalen Systems, die zu Stürzen unter üblichen Alltagsbedingungen führen.
Für die ärztliche Untersuchung bedeutet dies: wir suchen nach Einschränkungen von Gehfähigkeit und Balance, die nicht nur anfallsweise vorliegen. Gehfähigkeit und Balance werden bei vielen, aber lange nicht bei allen Menschen mit zunehmendem Alter schlechter, und dann kommt es in harmlosen Situationen zum Sturz, in denen keine besonderen Anfforderungen an die Balance und Gehfähgikeit gestellt werden. Der typische Alterssturz ist nicht von außen ausgelöst durch unglückliche Umstände, durch Bananenschalen oder Glatteis, sondern geschieht bei ganz normalen Alltagsaktivitäten. Diese Stürze sind damit ein Zeichen, daß die posturalen Fähigkeiten, die die Körperkontrolle gewährleisten, schlechter geworden sind. Äußere Faktoren reichen bei ihnen zur Sturzerklärung nicht aus. Alle Stürze sind natürlich mitbestimmt durch äußere Faktoren. Wir leben nicht im Weltraum. Die berühmte Teppichkante ist bloß der Anlaß, nicht die Ursache. Ein Sturz über eine gewohnte Türschwelle oder Teppichkante ist das Zeichen, daß ein Problem im Bewegungsapparat vorliegt. Auch die vielgehörte Erklärung, man habe „mal nicht aufgepaßt“, reicht nicht aus. Unter normalen Umgebungsbedingen braucht der Mensch beim Gehen nicht extra aufzupassen. Wenn Gehen nicht automatisch funktioniert, liegt bereits eine Störung vor.
Ein Sturz – viele Ursachen
Um der spezifischen geriatrischen Situation gerecht zu werden, bedarf es einer weiteren Erkenntnis: Stürze werden nicht durch eine einzelne Erkrankung ausgelöst, sondern ergeben sich in der Regel aus einem individuellen Bündel verschiedener Faktoren. Jeder Alterssturz hat seine eigene Kombination von Sturzursachen. 100 Stürze = 400 Ursachen! Es ist die individuelle Kombination von Krankheiten, Krankheitsfolgezuständen (=Behinderungen), Lebensgewohnheiten und Alterungsprozessen. Der Gesundheitszustand geriatrischer Patienten ist neben Krankheiten bestimmt durch langjährige Lebensgewohnheiten und Alterungsprozesse. Zu den gesundheitsbestimmenden Bedingungen gehören vor allem die habituelle körperliche Aktivität, Nahrungsgewohnheiten und Genußmittelgebrauch. Der Bewegungsapparat - das gilt für Nerven, Muskel, Knochen und Gelenke in gleicher Weise - nützt sich durch Bewegungen nicht ab, sonden braucht ein bestimmtes Niveau von Bewegungen und Belastungen, um sich ständig zu regenerieren. Es ist die Unterforderung, die falsche Schonung, die in einer allmählichen Spirale der Verschlechterung immer weiter nach unten führt. Dabei sind die häufigsten Gründe für die mangelnde Belastung nicht Faulheit oder Gleichgültigkeit, sondern Schmerzen, Bewegungsstörungen oder Sturzangst. So ist die spätere Sturzkonstellation verankert in einer Vielzahl von Bedingungen.
Wie erkenne ich einen Sturzpatienten?
Sturzpatienten unterscheiden sich in einer Reihe ganz bestimmter Merkmale von den Älteren, die nicht stürzen. Diese Unterscheidungsmerkmale können als Risikofaktoren durch eine spezifische Sturzrisikodiagnostik identifiziert werden. Aus dieser Diagnostik ergibt sich ein individuelles Sturzrisikoprofil, das die Behandlung leiten muß.
Das erste Unterscheidungsmerkmal ist die Anhäufung bestimmter Faktoren. Je mehr dieser Risikofaktoren ein Patient auf sich vereint, desto wahrscheinlicher wird ein Sturz. Mit der richtigen Sturzdiagnostik findet man bei nahezu allen Altersstürzen ein Bündel von bestimmten Sturzrisikofaktoren. Lokomotorische Stürze im Alter sind also multifaktoriell verursacht (Tinetti et al. 1986, 1988, 1989, 1994; Rubenstein et al 1992, Nevitt et al. 1989, Cummings et al. 1995; Robbins et al 1989). Tab. 1 führt die Risikofaktoren auf, von denen in prospektiven Studien nachgewiesen wurde, daß sie als unabhängige Faktoren mit Sturzgefahr signifikant korreliert sind. Dieser Ansatz, der einzelne, wissenschaftlich nachgewiesene Risikofaktoren untersucht, unterscheidet sich vom traditionellen krankheitsorientierten Zugang. Die Beschränkung auf Einzelerkrankungen führt beim Sturz nicht weit. Sicher steht am Anfang jeder ärztlichen Untersuchung nach einem Sturz die Frage nach Einzelkrankheiten (Synkopenabklärung). Weil hier aber in 90 % der Fälle nichts Überzeugendes gefunden wird, ist die lokomotorische Diagnostik nötig.
Was sind unabhängige Sturzrisikofaktoren?
Die folgenden Merkmale wurden in den wichtigen prospektiven Studien als unabhängig mit Sturzhäufigkeit korreliert gefunden (ausführlich bei M. Runge (1998) Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff Darmstadt und M. Runge, G. Rehfeld (2000) Mobil bleiben – Pflege bei Gehstörungen und Sturzgefahr, Schlütersche Hannover). Eine Arbeit über Sturzursachen, die nicht auch diese bereits nachgewiesenen Merkmale mituntersucht, kommt zu falschen Ergebnissen. „Unabhängig“ bedeutet, daß ein Merkmal in einer multivariaten Analyse (Faktorenanalyse) eine eigenständige Koppelung an die Sturzgefahr aufweist, die nicht bereits durch andere Merkmale erklärt ist. Zwei regelhaft gemeinsam gefundene Merkmale würden einen einzigen Faktor abbilden und dürften in der Diagnostik nicht separat gewertet werden. Wenn man andererseits diese statistisch unabhängigen Merkmale berücksichtigt, verlieren andere, nicht unabhängige Merkmale die Korrelation mit den Stürzen. Derselbe Zusammenhang kann sich in vielen verschiedenen Merkmalen und Befunden ausdrücken. Ein Beispiel: eine hochaltrige Frau (z.B. älter als 80 Jahre) ist in letzter Zeit oft gestürzt, sie geht langsam, unsicher und wacklig, benützt einen Gehstock, braucht Hilfe beim Baden, Waschen, Anziehen, kommt nicht mehr allein aus dem Sitzen hoch, kann schlecht sehen und wird im Pflegeheim versorgt. Alle aufgezählten Merkmale findet man bei Sturzpatienten häufiger als bei Kontrollen. Sie hängen jedoch auf komplexe Weise miteinander zusammen und drücken so teilweise denselben „Faktor“ aus. So verlieren viele neuromuskulären Untersuchungsbefunde ihre Korrelation mit Stürzen, wenn man den Aufstehtest und die Tandemuntersuchungen (s.u.) durchführt. Auch allgemeine Merkmale wie Gebrauch von Gehhilfen, Aufenthalt in einem Pflegeheim, ADL-Hilfebedarf verlieren ihre selbständige Bedeutung, wenn Muskelleistung und seitliche Haltungskontrolle untersucht werden. Es stellt sich dann eben heraus, daß die Patienten mit Gehhilfen, ADL-Abhängigkeit und/oder Pflegfheimversorgung bereits mit den unabhängigen Sturzrisikomerkmalen identifiziert wurden, und die Informationen Gehhilfe, Pflegheim oder ADL-Abhängigkeit keine Information zur Sturzgefahr mehr hinzufügen.
Sicher ist das einfachste Merkmal für Sturzgefahr die Tatsache, daß ein Mensch, der jahrelang nicht gestürzt ist, mehrfach hintereinander hinfällt. Hiermit ist aber noch keine Information gewonnen, die für die Behandlung verwertbar ist. Dazu brauchen wir die Analyse der einzelnen posturalen und lokomotorischen Fähigkeiten.
Einzelne unabhängige Sturzrisikofaktoren
Die beiden wichtigsten Merkmale, die in irgendeiner Form in allen methodisch akzeptablen Untersuchungen als unabhängige (!) Sturzrisikofaktoren gefunden wurden, sind Muskelkraft bzw. Muskelleistung der Beine und die Fähigkeit zur seitlichen Haltungskontrolle (laterale posturale Kapazität). Da Kraft in physikalisch korrekter Weise als isolierter Parameter nur isometrisch gemessen werden kann, sollte man bei Bewegungen besser von Muskelleistung sprechen, physikalisch korrekt definiert als Produkt aus Kraft und Geschwindigkeit (Dimension Watt). Eine geeignete klinische Meßmethode für Muskelleistung ist der Aufstehtest. Bei diesem Test muß der Proband so schnell wie möglich fünfmal aus einem Stuhl aufstehen und sich wieder hinsetzen. Wer mehr als 11 Sekunden dafür benötigt, hat eine verminderte Muskelleistung. Mit einer geeigneten Kraftmeßplattform (Leonardo, Novotec Pforzheim) kann Kraft und Leistung beim Aufstehen aus dem Sitzen und beim Vertikalsprung objektiv und präzise gemessen werden, in Newton und Watt, im Seitenvergleich und bezogen auf das Körpergewicht. Hiedurch eröffnen sich neue Möglichkeiten einer sehr alltagsbezogenen und gleichzeitig physikalisch korrekten Diagnostik.
Der zweite unverzichtbare Sturzrisikofaktor ist die Fähigkeit zur seitlichen Haltungskontrolle, geprüft mit Tandemstand und Tandemgang. Bei den Tandemuntersuchungen steht oder geht der Proband, indem er in einer Linie einen Fuß knapp vor den anderen setzt (Seiltänzergang). Wer unter diesen Balancebedingungen den Körper nicht kontrollieren kann, ist ebenfalls erhöht sturzgefährdet, zusätzlich zur Risikoquelle Muskelleistung. Als Grenzwert, der beim Tandemstand errreicht werden muß, gelten 10 Sekunden (Operationalisierungen der Untersuchungen unter www.mobility-clinic.de ). Beim Tandemgang setzt der Proband die Füße direkt hintereinander auf eine Linie (s. Tabelle 1 und 2).
In einigen wichtigen Untersuchungen wurde zusätzlich zu diesen beiden Faktoren die klinische Beurteilung des Gangbildes als unabhängiger Risikofaktor gefunden. Es leuchtet unmittelbar ein, daß Patienten, die auffällig im Muskelleistung und Balance sind, in der Regel auch ein auffälliges Gangbild haben. Wenn die Beurteilung des Gangbildes also in einer multivariaten Analyse gegenüber Aufstehtest und Tandemuntersuchungen noch eine eigenständige Korrelation aufweist, stecken im Gangbild noch weitere sturzfördernde Elemente, die nicht obligat in den beiden anderen Untersuchungen enthalten sind. Mit einer gewissen Vorsicht und Zurückhaltung sollte die klinische Beurteilung des Gehens also neben Aufstehtest und Tandemtest als eigenständiger Sturzrisikofaktor gewertet werden. Das wichtigste Beobachtungsmerkmal des Gehens dürfte dabei die Gleichmäßigkeit der Schrittfolge sein.
Aufstehtest, Tandemstand und frei gewählte Gehgeschwindigkeit sind in einer maßstabsetzenden Arbeit von Guralnik und Kollegen (Guralnik et al 1995) daraufhin untersucht werden, welchen prospektiven Wert sie für die Entwicklung der zukünftigen Selbständigkeit haben. Die drei Meßmethoden sind in Kombination geeignet, eine zukünftige Einschränkung von Mobilität und Selbständigkeit vorauszusagen (Näheres in Runge 1998). Muskelleistung, laterale Balance und Gehen sind also nicht nur für die Vorhersage lokomotorischer Stürze, sondern auch für zukünftige Pflegebedürftigkeit von Bedeutung.
Weitere unabhängige Sturzrisikomerkmale sind verminderte Sehleistungen sowie Multimedikation bzw. bestimmte postural wirksame Medikamente. Der Visus wurde in den Studien sehr unterschiedlich untersucht, offenkundig genügt eine orientierende klinische Feststellung der Sehstörung.
Mehr als vier verordnete Medikamente sind wohl als Indikator für einen schlechten Gesundheitszustand aufzufassen, der mit Sturzgefahr verbunden ist. Bestimmte Medikamente, die auf das ZNS wirken, erhöhen ebenfalls die Sturzgefahr. Hierzu zählen mit Sicherheit Neuroleptica, tricyclische Antidepressiva, Serotoninantagonisten, Benzodiazepine mit mehr als 24 Stunden Halbwertzeit, und Antikonvulsiva. Bei Opiaten, kreislaufwirksamen Medikamenten und Diuretica ist die Datenlage unklar oder sogar widersprüchlich.
Unzählige andere Merkmale wurden bei Sturzpatienten signifikant häufiger gefunden als bei Kontrollpersonen. Solche Korrelationen sind aber nur dann von Bedeutung, wenn gleichzeitig auch die oben dargestellten gesicherten unabhängigen Risikofaktoren mituntersucht worden.
Einzelerkrankungen wurden selten signifikant mit Stürzen korreliert gefunden. Die Krankheiten waren bei den nicht Gestürzten gleich häufig. Trotzdem haben die Krankheiten natürlich in der Entstehung von Sturzrisikofaktoren ihre Bedeutung. Als verursachende Krankheiten bzw. Syndrome sind Parkinson, Schlaganfall, Osteoporose, Arthrose, Diabetes, Herzinsuffizienz, Demenz und viele andere in wechselnden Kombinationen wirksam. Sie führen gmeinsam mit Alterungsprozessen und Einflüssen der Lebensführung über die Riskofaktoren zu dem Gesamtbild, das von uns als "altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung" benannt wurde.
Aus der Berücksichtigung der multifaktoriellen Genese ergeben sich weitreichende Folgerungen für die medizinische Praxis. Multiple Störungen ergeben multiple Chancen für Interventionen, eine differenzierte Diagnostik ermöglicht wirkungsvolle Therapien. Die Grunderkrankungen können zwar nicht geheilt werden, wohl können aber ihre Folgen, nämlich Muskelleistungsminderungen, Balancestörungen, Sehstörungen, und Schmerzen durch Rehabilitationsmaßnahmen gebessert werden. In den letzten Jahren mehren sich die Berichte über Interventionsstudien, in denen es gelungen ist, die Sturzhäufigkeit zu vermindern (z.B. Fiatarone et al. 1994, Tinetti et al 1994).
Ein wirkungsvolle Sofortmaßnahme bei Sturzgefahr ist die Versorgung mit einem Hüftprotektor. Da die meisten Hüftfrakturen bei einem seitlichen Sturz mit Aufprall in der Trochanterregion entstehen, sind passive Schutzmaßnahmen erfolgreich. Der dänische Orthopäde Prof. Lauritzen hat den Hüftprotektor SAFEHIPÒ entwickelt, gleichsam als Schutzhelm für die Hüfte. Der SAFEHIP-Protektor (Rölke-Pharma, Hamburg) besteht aus zwei Polypropylen-Schalen, die seitlich in eine Baumwollhose eingenäht sind. Sie sitzen damit fest über dem Großen Rollhügel, und verteilen bei einem Aufprall die Kräfte auf das hüftumgebende Weichteilgewebe. Der Hüftprotektor hat seine Effektivität in mehreren Studien bewiesen. Er verminderte in einer Studie in einem dänischen Pflegeheim die Zahl der Hüftfrakturen um 54 %, obwohl nur 24 % der Patienten den Hüftschutz regelmäßig getragen hatten. Bei keiner der Hüftfrakturen hatte der Patient den Protektor getragen (Lauritzen et al 1993)! Da mit Tragen eines Hüftschutzes die schlimmste Sturzfolge verhindert werden kann, gewinnt der sturzgefährdete Patient an Sicherheit und kann durch erhöhte körperliche Aktivität den Trainingszustand erhalten oder verbessern. Eine besondere – auch forensische Bedeutung – gewinnt der Hüftprotektor, wenn sturzfördernde Medikamente verordnet werden müssen. Die Patienten sollten mindestens über die Möglichkeit des Hüftschutzes informiert werden.
Rehabilitative Verfahren bieten gute Chancen, um Muskelleistung, Balance und Gehen zu verbessern. Krafttraining wirkt auch in hohem Alter und verbessert Mobilität und Gehfähigkeit (Fiatarone et al 1994). In unserer Klinik wird ein Balance- und Krafttrainingsprogramm entwickelt, das aus speziellen Übungen besteht, die zu Hause mit wenig Materialeinsatz durchgeführt werden können („Kennenburger Trainingsprogramm“). Ausführlich haben wir das Thema „Gehstörungen und Stürze“ in dem Buch „M. Runge, G. Rehfeld: Mobil bleiben – Pflege bei Gehstörungen und Sturzgefahr, Hannover 2000“ behandelt.
Das Kraftraining hat einen gesicherten Platz in der Vorbeugung von Stürzen und Mobilitätsstörungen, zudem ist es von zentraler Bedeutung für Erhalt und Aufbau von Knochenfestigkeit (Frost 1997, Schiessl et al 1998). Es wird auch von Hochaltrigen bei entsprechender Anleitung begeistert aufgenommen, ist ohne Komplikationen durchführbar und zeigt schnelle, beeindruckende Wirkungen.
Neue Techniken ergeben neue Möglichkeiten. Die Vibrationswippe Galileo (www.galileo2000.de) arbeitet mit dem Prinzip der reflektorischen Muskelstimulation. Die Ergebnisse in der klinischen Erfahrung der Rehabilitation älterer Menschen, im Leistungssport und in wissenschaftlichen Studien sind beeindruckend. In einer eigenen kontrollierten Studie konnten wir bei fitten Älteren in 2 Monaten eine Leistungsverbesserung von durchschnittkich 20 % erreichen.
Zur Verbesserung der Balance gibt es außerhalb individueller Erfahrungen wenig Gesichertes. Als entscheidender Erfolgsparameter muß die Sturzhäufigkeit betrachtet werden. Eine zahlenmäßig kleine, aber vielzitierte kontrollierte Studie hat mit der chinesischen Methode des Tai Chi eine deutliche Reduktion der Stürze erreichen können (Wolf et al 1996). Die systematische Forschung zu Gehstörungen und Balance im Alter steht aber erst am Anfang.
Die Anpassung der Medikation ist eine ärztliche Aufgabe. Oft sind sturzfördende Medikamente unverzichtbar. Dann ist Geh- und Balancetraining umso wichtiger, und auch der Hüftprotektor gewinnt eine besondere Bedeutung. Im Hinblick auf die Frakturrisiken ist die Kombination von Sturzgefahr und Knochenfestigkeit zu sehen, erst aus dieser Kombination ergibt sich die steile altersgekoppelte Inzidenzzunahme der sturz- und osteoporosebezogenen Frakturen von Oberschenkel, Oberarm, Becken und Handgelenk. Besondere Wirkung ist von Maßnahmen zu erwarten, die sowohl auf Sturzhäufigkeit als auch auf Knochenfestigkeit wirken. Hier rückt der Muskel ins Zentrum. Eine hohe Muskelkraft erhöht die Knochenfestigkeit, kann Stürze verhindern und als Zugelement der Muskel-Knochen-Struktur die Festigkeit des Gesamtsystems im Moment des Aufpralls verstärken. Ohne hier auf die Osteoporosemedikation im einzelnen eingehen zu können, muß die Kombination von Vitamin D und Calcium besonders hervorgehoben werden. Sie verbessert nicht nur die Knochenfestigkeit, sondern ist wohl auch in der Lage, die neuromuskuläre Koordination zu verbessern.
Der wichtigste Schritt wird aber sein, den Sturz im Alter als eigenständiges Problem zu sehen, als Glied in der Kaskade „alterndes neuromuskuloskeletales System - Gehstörung und Balance – Sturz – Fraktur“. Zur Bewältigung des Gesamtproblems muß die ausschließliche Fixierung auf Einzelerkrankungen überwunden werden, die multifaktorielle Genese der Gehstörungen und Sturzgefahr muß konzeptionell und im praktischen Vorgehen akzeptiert werden. Es kommt auf die Interaktionen zwischen Muskeln und Knochen an (Frost 1997), und beide Strukturen bieten neben einer lebenslagen Regenerationsfähigkeit vielfache Ansätze für Behandlungen.
