Anesthesia Management of a Liver Transplant Recipient with Remimazolam
Published 12 Jan 2023
Department of Anesthesiology, Kumamoto University Hospital, 1-1-1 Honjo, Chuo-Ku, Kumamoto 860-8556, Japan
www.hindawi.com/journals/cria/2023/5935657/
Zusammenfassung
Hintergrund. Die intraoperativen Anästhesieanforderungen können sich aufgrund der veränderten Stoffwechselfunktion bei Empfängern von Lebendspenderlebern ändern. Remimazolam kann bei Patienten mit Leberzirrhose eine angemessene Anästhesie gewährleisten. Über die Wirksamkeit und Sicherheit von Remimazolam bei Lebertransplantatempfängern wurde jedoch noch nicht berichtet. Wir stellen das erfolgreiche Anästhesiemanagement eines Lebertransplantatempfängers mit Remimazolam vor. Präsentation des Falles. Bei einer 54-jährigen Frau, bei der eine Child-Pugh-C-Zirrhose unbekannter Ätiologie diagnostiziert wurde, war eine Lebertransplantation als Lebendspender geplant. Für das Narkosemanagement wurde Remimazolam verwendet, wobei die Werte des Elektroenzephalogramms, einschließlich des Bispectral Index (BIS) und des Patient State Index (PSI), überwacht wurden. Trotz der verlängerten Operationszeit (1.037 min) und des massiven Blutverlustes (22.500 ml) wurden die BIS- und PSI-Werte intraoperativ in akzeptablen Bereichen gehalten. Es gab kein intraoperatives Bewusstsein/keinen Rückruf oder unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit perioperativ verabreichtem Remimazolam. Schlussfolgerungen. Wir haben die Allgemeinanästhesie für eine Lebendspender-Lebertransplantation mit Remimazolam unter Verwendung von Elektroenzephalogramm-Überwachung sicher durchgeführt.
1. Hintergrund
Die Lebendspenderlebertransplantation bei Patienten mit Zirrhose erfordert ein sorgfältiges Anästhesiemanagement. Patienten mit Zirrhose haben Kreislaufanomalien aufgrund der portalen Hypertension, die aufgrund der splanchnischen Vasodilatation eine systemische Hypotonie verursacht. Außerdem kommt es zu einer Natrium- und Wasserretention durch Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, wodurch sich das Plasmavolumen des Patienten erhöht. Dies führt zu einer instabilen Hämodynamik mit niedrigem Blutdruck, aber erhöhtem Herzzeitvolumen [1]. Die Zirrhose reduziert auch die Fähigkeit der Leber, Medikamente zu metabolisieren. Obwohl viele Arzneimittel durch Cytochrom P450 (CYP) verstoffwechselt werden, wird Remimazolam durch die humane Carboxylesterase 1 (HCE1) metabolisiert [2]. Bei Zirrhose behält HCE eine relativ hohe Funktionalität im Vergleich zu CYP bei, und es gibt Berichte über eine rasche postoperative Erregung nach der Anwendung von Remimazolam bei zirrhotischen Patienten [3], obwohl es keine Berichte über die Anwendung von Remimazolam während der anhepatischen Phase bei Lebertransplantationsempfängern gibt.
Wir berichten über einen Fall, in dem ein Patient während einer Lebendspender-Lebertransplantation unter Vollnarkose mit Remimazolam sicher behandelt wurde.
2. Fallvorstellung
Bei einer 54-jährigen Frau (Größe 154 cm, Gewicht 53 kg) war eine Lebertransplantation als Lebendspender vorgesehen. Bei der Patientin wurde im Alter von 53 Jahren eine nicht kompensierte Zirrhose unbekannter Ätiologie diagnostiziert. Die körperliche Untersuchung ergab leichte Ödeme der unteren Gliedmaßen und eine Gelbsucht der Haut. Es gab keine neurologischen Befunde, die auf eine hepatische Enzephalopathie hindeuteten, obwohl sie sich im Alter von 54 Jahren mit Lalopathie und bizarrem Verhalten in der Notaufnahme vorstellte und eine linke frontale subkortikale Blutung diagnostiziert wurde, für die sie eine konservative Behandlung erhielt.
Die hämatologischen Untersuchungen ergaben erhöhte Gesamtbilirubinwerte (7,1 mg/dL), eine niedrige Albumin-Konzentration (2,5 g/dL) und eine niedrige Thrombozytenzahl (5,7 × 104/μL). Die abdominale Computertomographie zeigte Aszites und Splenomegalie. Auf der Grundlage dieser Untersuchungen betrug ihr Child-Pugh-Score 10 Punkte (Grad C). Echokardiographie und Elektrokardiographie ergaben keine Hinweise auf eine eingeschränkte Herzfunktion.
Unter elektroenzephalographischer Überwachung des Bispectral Index (BIS) und des Patient State Index (PSI) wurde die Narkose mit Remimazolam (12 mg/kg/h), Remifentanil (0,3 μg/kg/min) und Rocuronium (50 mg) eingeleitet. In der Packungsbeilage von Remimazolam wird eine Anfangsdosis von 12 mg/kg/h für die Einleitung empfohlen, gefolgt von 1 mg/kg/h für die Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie. Wir passten die Remimazolam-Dosis während der Aufrechterhaltung der Narkose auf der Grundlage von BIS und PSI an. Die Zeit bis zum Verlust des Bewusstseins betrug etwa 2 Minuten nach Beginn der Remimazolam-Verabreichung. Daher wurden zur Narkoseeinleitung etwa 20 mg Remimazolam verabreicht. Zum Zeitpunkt der Intubation lagen ihre BIS- und PSI-Werte bei 40-50 bzw. 20-30. Nach der Intubation wurde die Remimazolam-Infusionsrate auf 0,6 mg/kg/h reduziert, aber auf bis zu 1,0 mg/kg/h erhöht, wenn der BIS-Wert >60 oder der PSI-Wert >50 während der Operation war (Abbildung 1).
3. Diskussion
Remimazolam ist ein neues Benzodiazepin-Anästhetikum, das in Japan und Korea für die Allgemeinanästhesie verfügbar ist. Es hat eine ähnliche Struktur wie Midazolam [4, 5], mit dem Unterschied, dass Midazolam durch CYP und Remimazolam durch HCE1 metabolisiert wird [2, 5]. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist der Metabolismus von Midazolam und Propofol reduziert, da die CYP-Expression in der Leber unterdrückt ist [6, 7]. Obwohl Stohr et al. [8] berichteten, dass der Metabolismus von Remimazolam bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen verlängert sein könnte, vertraten Onoda et al. [3] die Ansicht, dass die Carboxylesterase-Aktivität bei Patienten mit Zirrhose auf einem Niveau erhalten bleiben könnte, das für den Metabolismus von Remimazolam ausreichend ist. Im vorliegenden Fall ist es unwahrscheinlich, dass der Metabolismus verzögert war, da der Patient nach der Aufnahme auf der Intensivstation ohne verzögerte Weckung extubiert werden konnte und nach der Extubation keine Resedierung beobachtet wurde.
Das Lebertransplantationsverfahren gliedert sich in die präanhepatische, die anhepatische und die Reperfusionsphase. Im Hinblick auf die präanhepatische Phase erwarteten wir eine ähnliche hepatische Stoffwechselkapazität wie in den von Onoda et al. berichteten Fällen. HCE1, das Remimazolam metabolisiert, ist hauptsächlich in der Leber verteilt, wobei die Funktion bei zirrhotischen Patienten zu 60-70 % erhalten bleibt [9]. Wir vermuteten, dass der Metabolismus von Remimazolam wahrscheinlich reduziert sein würde und dass die BIS- und PSI-Werte während des Wechsels der chirurgischen Phase von der präanhepatischen zur anhepatischen Phase sinken würden. Daher reduzierten wir die Remimazolam-Infusionsrate von 0,8 mg/kg/h auf 0,6 mg/kg/h in der anhepatischen Phase, obwohl die BIS- und PSI-Werte nicht abnahmen. Trotz der Remimazolam-Infusionsrate von 0,7 mg/kg/h während des größten Teils der anhepatischen Phase waren in diesem Fall die BIS- und PSI-Werte mit denen in der präanhepatischen Phase vergleichbar. Wir vermuteten daher, dass Remimazolam während der anhepatischen Phase weiterhin metabolisiert wurde. Da in der Reperfusionsphase sowohl die BIS- als auch die PSI-Werte leicht anstiegen, wurde die Remimazolam-Dosisrate erhöht. Dies deutet darauf hin, dass HCE1 im Transplantat Remimazolam nach der Reperfusion metabolisiert haben könnte. In einer früheren Studie wurde berichtet, dass genetische Regulatoren die HCE1-Expression und -Aktivität beeinflussen können, was zu einer Veränderung des Metabolismus und der klinischen Ergebnisse von HCE1-Substrat-Medikamenten führt [10]. Bei dieser Lebertransplantation erhielt die weibliche Empfängerin eine Leber von einem männlichen Lebendspender. Daher können genetische Faktoren den unterschiedlichen Metabolismus von Remimazolam in der präanhepatischen, anhepatischen und Reperfusionsphase verursachen.
Postoperativ wurde der Patient gemäß unserem institutionellen Protokoll mit Propofol und Dexmedetomidin sediert und ohne verzögerte Weckung extubiert. Nach der Extubation wurde keine Resedierung beobachtet. Daher ist es unwahrscheinlich, dass Remimazolam den postoperativen Status des Patienten beeinflusste.
Bei der Lebendspenderlebertransplantation ist die Aufrechterhaltung des perioperativen hepatischen Blutflusses (HBF) für die Aufrechterhaltung einer normalen postoperativen Leberfunktion unerlässlich [11, 12]. Propofol und Sevofluran haben ähnliche Auswirkungen auf die Aufrechterhaltung des HBF und unterscheiden sich nicht in der Inzidenz postoperativer Transplantatfunktionsstörungen [13, 14]. Andererseits war in einer Vergleichsstudie zwischen Remimazolam und Propofol die Häufigkeit der intraoperativen Hypotonie bei Patienten, die Remimazolam erhielten, deutlich geringer [15]. Obwohl Propofol und Sevofluran derzeit für das Anästhesiemanagement bei Empfängern von Lebendspender-Lebertransplantaten verwendet werden, könnte Remimazolam also eine stabilere Kreislaufdynamik bei Lebertransplantationen gewährleisten.
4. Schlussfolgerung
Remimazolam könnte eine Option für das Narkosemanagement von Patienten sein, die sich einer Lebendspenderlebertransplantation unterziehen. Nach der Lebertransplantation konnte der Empfänger im vorliegenden Fall, der präoperativ als Child-Pugh C eingestuft war, ohne verzögertes Aufwachen extubiert werden. Künftige Studien, die sich auf die intraoperativen Blutspiegel von Remimazolam bei Empfängern einer Lebendspenderlebertransplantation konzentrieren, werden dazu beitragen, das Anästhesiemanagement bei diesen Patienten zu steuern.
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