Risk of propofol use for sedation in COVID-19 patient
Kenji Yamamoto
Anaesthesiol Intensive Ther 2020; 52, 4: 354–355
DOI: doi.org/10.5114/ait.2020.100477
Online publish date: 2020/10/30
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Sehr geehrter Redakteur,
Die Ausbreitung der Coronavirus-Krankheit (COVID-19) hat zu einer steigenden Zahl schwerer Fälle geführt, bei denen viele Patienten beatmet werden müssen. In solchen Fällen ist eine kontinuierliche Sedierung erforderlich, und nach neuerer Literatur liegt die Mortalität auf der Intensivstation bei etwa 20-30% [1].
Zu den derzeit in der klinischen Praxis verwendeten Sedativa gehören Midazolam, Propofol und Dexmedetomidin. Propofol hat mehrere Eigenschaften, die es zu einer potenziell überlegenen Wahl für die Sedierung von intubierten Patienten auf der Intensivstation machen. Die Sedierung mit Propofol kann auch nach längerer Verabreichung rasch begonnen und beendet werden, was eine bessere Kontrolle über den Grad der Sedierung und eine schnellere Entwöhnung von der mechanischen Beatmung ermöglicht. Allerdings hat Propofol einige Nachteile, die insbesondere bei COVID-19-Patienten berücksichtigt werden sollten. Im Jahr 2015 führten Schläpfer et al. [2] eine Studie mit einem Rattensepsis-Modell durch. Sie berichteten, dass alle Ratten, die mit Propofol betäubt wurden, im Gegensatz zu den mit anderen Anästhetika behandelten innerhalb von 24 Stunden starben. Wenn die Infusionsrate oder die Gesamtdosis zu hoch ist, könnten intravenös infundierte Lipidemulsionen die Funktion des retikuloendothelialen Systems hemmen und zu einer Immunsuppression führen [3]. Intravenös verabreichte Lipidemulsionen binden an Serumproteine und bilden dadurch Lipoproteine. Ist die Dosis zu hoch, werden die Fetttröpfchen, die keine Lipoproteine bilden, vom körpereigenen Immunsystem als Fremdstoffe behandelt und von retikuloendothelialen Zellen phagozytiert. Diese Reaktion kann zu einer verminderten Immunreaktion auf andere körperfremde Substanzen wie Bakterien und Viren führen.
Als Propofol in den Vereinigten Staaten eingeführt wurde, nahmen die Fälle von Infektionen an der Operationsstelle (SSI) landesweit zu. Im Juni 1990 berichteten die Centers for Disease Control and Prevention, dass die Einnahme von Propofol aufgrund der bakteriellen Kontamination von Lipidemulsionen das Risiko für SSI-Fälle erhöht [4]. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde berichtet, dass die Zahl der SSI-Fälle bei Patienten, die sich einer gastroenterologischen Operation unterziehen mussten, unter Propofol-Einnahme signifikant höher war als unter Sevofluran-Einnahme. Daher kam man zu dem Schluss, dass die chirurgische Kontamination nicht die Ursache der SSIs war [5]. Nach der Umstellung der Behandlung von der inhalativen Sevofluran-Anästhesie auf eine intravenöse Propofol-Totalanästhesie in unserem Krankenhaus stellten die Kliniker einen plötzlichen und signifikanten Anstieg der Zahl der SSI-Fälle bei Patienten fest, die sich einem chirurgischen Eingriff am offenen Herzen unterziehen mussten. Nachdem sie 2-3 Jahre lang Schwierigkeiten bei der Infektionskontrolle hatten, wurden die Ergebnisse auf der Jahrestagung der Japanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie im Jahr 2014 vorgestellt [6]. Die COVID-19-Pandemie rückt diese Erkenntnisse in ein neues Licht.
Da COVID-19 immer weiter verbreitet und schwerer wird, leiden immer mehr Patienten an thromboembolischen Erkrankungen wie tiefen Venenthrombosen, Ischämie der unteren Extremitäten und Lungenmikroembolien [7]. Infektionen, Thromboembolien, akute Atemnotsyndrome und Myokardschäden können auch als unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Lipidemulsionen auftreten. Diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen ähneln den derzeit berichteten Komplikationen von COVID-19, die die Krankheit verschlimmern könnten. In Ermangelung einer revolutionären medikamentösen Behandlung von COVID-19 könnten Patienten, die auf ein Beatmungsgerät gelegt werden, eine langfristige Sedierung benötigen. Unter diesen Umständen wird die Gesamtdosis des verabreichten Sedativums weit höher sein als die für die intraoperative Anästhesie verwendete Dosis. Das Propofol-Infusionssyndrom ist ein seltenes Syndrom, das Patienten betrifft, die sich einer Langzeitbehandlung mit einer hohen Dosis dieses Anästhetikums und Sedativums (> 4 mg kg-1 h-1 über mehr als 24 Stunden) unterziehen. Es kann zu Herzversagen, Myopathie, metabolischer Azidose und Nierenversagen führen und ist oft tödlich [8, 9]. Daher müssen diese Komplikationen auch bei der Behandlung von COVID-19-Patienten berücksichtigt werden.
Das Ausmaß der Propofol-Anwendung in verschiedenen Ländern ist unbekannt. Auch Unterschiede in der Propofol-Anwendung zwischen einzelnen Fällen sind denkbar.
Kann die abnorm hohe Sterblichkeitsrate bei schweren COVID-19-Fällen teilweise durch die exzessive Gabe von Lipidemulsionen erklärt werden?
Mit zunehmender Ausbreitung von COVID-19 treten bei immer mehr Patienten thromboembolische Störungen auf [7], die auch als unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Gabe von Lipidemulsionen auftreten können. Diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen ähneln vielen der Komplikationen von COVID-19 und erschweren die Fälle zusätzlich. Patienten, die mit einem Beatmungsgerät versorgt werden, müssen möglicherweise langfristig sediert werden und benötigen im Laufe der Zeit eine potenziell hohe Dosis der Anästhesie. Daher sollte das immunsuppressive Risiko, das mit der Verwendung von Propofol aufgrund seines Gehalts an Lipidemulsionen verbunden ist, bei der Auswahl von Sedativa für solche Patienten berücksichtigt werden.
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