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Therapie
Therapiemöglichkeiten
Da in den geschädigten Nervenzellen der Botenstoff Dopamin fehlt, ist der Ersatz dieses Stoffes der Hauptansatz und der Eckpfeiler in der Behandlung. Man verwendet die Vorstufe L-Dopa, weil Dopamin selbst die Blut -Hirn-Schranke nicht durchdringen kann.
Andere Möglichkeiten sind zum Beispiel der Einsatz von Stoffen, die die Wirkung von Dopamin an seinem Wirkort, dem Dopamin-Rezeptor, an den Nervenzellen im Striatum imitieren. Man nennt sie Dopamin-Agonisten.
Jeder dieser Stoffe und Ansätze hat seine Vor- und Nachteile, die im Folgenden näher beleuchtet werden.
L-DOPA ist das "stärkste" dieser Mittel. Bei über 80% der Patienten bessert sich die komplette Parkinson-Symptomatik.
Allerdings lässt die erwünschte Medikamentenwirkung schon relativ kurz nach dem Einnahmezeitpunkt (nach ca. 1-4 Stunden) wieder nach. Dieses Problem stellt sich z.B. über Nacht, wenn die Wirkung von L-Dopa nicht bis zum Morgen anhält und es zu Problemen beim morgendlichen Aufstehen und der Verabreichung der morgens notwendigen Medikamente kommen kann.
Außerdem lässt in der Regel die Wirkung nach mehrjähriger Therapie allmählich nach. Dies ist im wesentlichen auf das weitere Fortschreiten der Krankheit zurückzuführen. Die ersten Parkinson-Symptome treten meist erst zutage, wenn bereits über 80 % der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra degeneriert sind. Daher werden Veränderungen bei den verbleibenden Neuronen rasch deutlich.
Der Untergang der dopaminergen Nervenzellen geht weiter, und die noch vorhandenen Dopaminneuronen sind schließlich nicht mehr in der Lage, ausreichende Mengen von L-Dopa in Dopamin umzuwandeln, zu speichern und ihren Nachbarzellen anzubieten. Die langfristige Folge ist ein Wirksamkeitsverlust der L-Dopa- Therapie ("wearing-off '-Effekt").
Später kommt es zu "On-off-"Fluktuationen, das sind plötzliche, oft unvorhersehbare Wechsel zwischen Akinese (Bewegungslosigkeit) und Mobilität, häufig verbunden mit dem Auftreten von unwillkürlichen Bewegungen (Dyskinesien). Dies geschieht z.B. wenn gleich nach der Einnahme der Dopaminspiegel im Gehirn sein Maximum erreicht hat und höher ist als benötigt, wobei wenig später wiederum der Wirkspiegel soweit abgesunken ist, dass der Patient wieder unbeweglich wird (Off-Phase).
Die Behandlung dieser Störungen besteht gewöhnlich in einer Erhöhung der L-Dopa- Tagesdosierung oder einer Verkürzung der Einnahmeabstände. Allerdings nähert sich die benötigte Dosis, die eine Besserung der Parkinson-Symptome bewirkt, allmählich derjenigen Dosis, mit der unwillkürliche Bewegungen auftreten, so dass das therapeutische Fenster von L-Dopa immer kleiner wird.
Insgesamt stellt sich bei der langzeitigen L-Dopa-Therapie das Problem, dass die Nervenzellen wegen der kurzen Wirkdauer von maximal vier Stunden nicht ständig stimuliert werden, sondern stoßartig.
Um die Probleme der Langzeittherapie mit L-Dopa zu bewältigen, wurden verschiedene therapeutische Ansätze entwickelt, z.B. die Kombination mit Umbauhemmern (z.B. Benserazid; Carbidopa), die die Umwandlung von Dopa zu Dopamin verlangsamen sollen, die Entwicklung von Retard-Formen zur konstanten L-Dopa-Freisetzung, und implantierte Pumpen zur Aufrechterhaltung eines konstanten L-Dopa-Plasmaspiegels.
Dopaminagonisten gehören heute zu den wichtigsten Mitteln zur Behandlung des Morbus Parkinson. Sie verstärken die Signalübertragung, indem sie die Dopaminrezeptoren im Gehirnbereich Striatum direkt aktivieren und das degenerierte Neuron umgehen. Sie wirken daher unabhängig von den Mechanismen des Dopamin-Auf- und -Umbaus. Dopaminagonisten werden eingesetzt zur:
- Einzelbehandlung bei neudiagnostiziertem Morbus Parkinson
- Einzelbehandlung bei neudiagnostiziertem Morbus Parkinson
- frühzeitigen Kombination mit L-Dopa bei neudiagnostiziertem Morbus Parkinson
- späten Kombination mit L-Dopa bei fortgeschrittener Parkinsonscher Krankheit zur Beherrschung der Symptomschwankungen.
Gegenwärtig sind sieben Dopaminagonisten zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit verfügbar: Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Dihydroergocryptin (DEC), Ropinirol, Pramipexol, und Cabergolin.
Weitere Mittel
Enzymhemmer
Eine weitere Möglichkeit ist, den Abbau von Dopamin zu hemmen und damit das verfügbare Dopamin am Rezeptor zu erhöhen. Dopamin wird im Prinzip durch zwei Enzyme abgebaut, MAO-B und COMT. Da beim Abbau freie Radikale entstehen, wird diesen Stoffen immer wieder eine gewisse nervenschützende Aktivität unterstellt, was aber nie wirklich gesichert werden konnte. Als Arzneimittel zugelassen sind der MAO-B- Hemmer Selegilin und der COMT-Hemmer Comtess®. Beide werden mit L-DOPA kombiniert. (Vorsicht: nicht zu verwechseln mit MAO-A-Hemmern, die ganz andere Wirkungen haben!).
Anticholinergika
Anticholinergika versuchen, die Balance auszugleichen, nicht, indem sie Dopamin erhöhen, sondern indem sie den Gegenspieler Acetylcholin blockieren. Sie bewirken eine Besserung von Tremor und Rigor, nicht aber der Akinesie, und haben vielfältige Nebenwirkungen. Acetylcholinhaltige Nervenbahnen spielen an vielen Stellen im Körper eine wichtige Rolle.
Amantadin
Amantadin ist eigentlich ein Virenmittel (Virustatikum), das hauptsächlich die Beweglichkeit verbessert und bei leichten Formen des Parkinson-Syndroms angewandt wird.
Therapieziele
Im Idealfall hätte die Behandlung eines Parkinsonpatienten die Heilung der Erkrankung zur Folge, so dass der Patient für den Rest seines Lebens frei von Symptomen wäre. Leider ist dieses Ziel zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht erreichbar und es sieht auch nicht so aus, als wäre dies in naher Zukunft möglich. Deshalb verfolgt man in der Parkinsontherapie heute folgende Ziele:
- Die Symptomatik der Erkrankung zu behandeln
- die Unabhängigkeit des Patienten so lange wie möglich aufrechtzuerhalten
- das Voranschreiten der Erkrankung zu verzögern.
Die Parkinsontherapie muss auf die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abgestimmt sein und über die Zeit dem Verlauf der Krankheit angepasst bleiben. Die meisten Patienten streben eine unter den gegebenen Umständen optimale Lebensqualität an. In manchen Fällen hat dies zur Folge, dass Arzt und Patient sich für den unmittelbaren Nutzen einer bestimmten medikamentösen Therapie (z.B. mit L-Dopa) entscheiden, obwohl diese Therapie auf lange Sicht Nachteile mit sich bringt. Aufgaben des Arztes ist es, den Nutzen einer Therapie gegen die möglichen Nebenwirkungen abzuwägen, um für die Patienten ein Maximum an Lebensqualität zu erreichen.
Bei der Wahl der geeigneten Therapie muss der Arzt folgendes berücksichtigen:
- individuelle Bedürfnisse
- begrenzte Dauer der medikamentösen Wirkung
- Kombinationen von verschiedenen Medikamenten
- Wirkungsunterschiede
- mögliche Nebenwirkungen der Therapie
- Einnahmemodalitäten
- Langzeit-Strategie
Individuelle Bedürfnisse
Jeder Patient hat ein spezifisches Symptommuster und einen eigenen Krankheitsverlauf. Deshalb muss die Therapie gezielt auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmt sein, was sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapieansätze beinhaltet. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, welche Strategie die meiste Aussicht auf Erfolg hat, zumal die Patienten auch unterschiedlich auf die verschiedenen Parkinson- Therapien reagieren. Deshalb unterscheiden sich die gegebenen Medikamente und Kombinationen in ihren Dosierungen ebenso, wie der Verlauf der Erkrankung unterschiedlich ist.
Begrenzte Dauer der medikamentösen Wirkung
Sämtliche Medikamente, die in der Parkinson- Therapie verwendet werden, sind nur für eine begrenzte Zeit (Monate oder Jahre) wirksam. Das bedeutet, dass nach einer bestimmten Zeit die Symptomatik nicht mehr beherrschbar ist, so dass ein anderer Therapieansatz notwendig wird.
Kombination verschiedener Medikamente
Parkinson-Patienten müssen viele verschiedene Medikamente einnehmen: um ihren Dopaminmangel auszugleichen, um Folgen der Parkinson-Erkrankung (Depression, Schlafstörungen etc.) oder um Begleiterkrankungen (Arthritis, Diabetes, Herz- Kreislauf-Erkrankungen usw.) zu behandeln. Dies kann sehr umständlich werden und es kann Probleme mit Wechselwirkungen geben.
Wirkungsunterschiede
Die Wirksamkeit einiger Parkinson-Medikamente, wie z.B. L-Dopa, kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, z.B. durch körperliche Betätigung, oder gleichzeitige Nahrungsaufnahme. Manchen Patienten fällt es schwer vorherzusagen, wann sie ihre Parkinson-Symptomatik gut und wann weniger gut beherrschen werden. Dadurch werden sie oft unsicher, ob sie an sozialen Aktivitäten teilnehmen, ihr Auto fahren oder sich anderen Herausforderungen stellen können.
Mögliche Nebenwirkungen der Therapie
Jedes Parkinson-Medikament hat sein charakteristisches Profil an akut auftretenden Nebenwirkungen. Daneben muss bei einigen Medikamenten mit Nebenwirkungen gerechnet werden, die erst nach längerer Therapiedauer auftreten (z.B. Spätdyskinesien) und dann den Patienten ebenso beeinträchtigen wie die ursprünglichen, krankheitsbezogenen Symptome.
Einnahmemodalitäten
Alle Parkinson-Medikamente müssen zu Beginn der Behandlung niedrig dosiert und dann vorsichtig gesteigert werden und dürfen nicht abrupt abgesetzt werden. Die Patienten müssen über diese Einnahmemodalitäten und die sich daraus ergebenden Konsequenzen Bescheid wissen. In manchen Fällen kann der Wechsel von einem Medikament zum nächsten schwierig oder unangenehm werden.
Langzeit-Strategie
Da Morbus Parkinson eine chronisch fortschreitende Erkrankung ist, muss von Beginn an eine Strategie entwickelt werden, mit der die Erkrankung auf lange Sicht optimal behandelt werden kann. Ziel ist es, die größte funktionelle Besserung und die beste Lebensqualität zu erreichen. Dazu ist ein individueller und umfassender Behandlungsplan nötig, der sowohl Medikamente als auch nichtmedikamentöse Maßnahmen (z.B. Krankengymnastik) umfasst und nur von Fachleuten an den Patienten angepasst werden kann.
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| PFE - Pfizer Inc (NYSE) | 4:00 PM ET, 7/18/2005 |
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