Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review
Front. Med., 26 April 2023
Sec. Intensive Care Medicine and Anesthesiology
Volume 10 - 2023 | doi.org/10.3389/fmed.2023.1186823
www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2023.1186823/full
Verfahrenssedierung und Analgesie gelten heute als Standardmaßnahmen zur Schmerz- und Angstbehandlung bei pädiatrischen Zahnpatienten, die sich diagnostischen und therapeutischen Verfahren außerhalb des Operationssaals unterziehen. Die Anxiolyse, die sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Ansätze kombiniert, spielt eine wichtige Rolle bei der verfahrensbezogenen Sedierung. Nicht-pharmakologische Maßnahmen wie die Behavior Management Technology können dazu beitragen, die Erregung vor dem Eingriff zu verringern, den Übergang zur Sedierung zu erleichtern, die für eine wirksame Sedierung erforderliche Medikamentenmenge zu reduzieren und das Auftreten von unerwünschten Ereignissen zu verringern. Bei der Einführung neuartiger Sedierungsverfahren und -methoden in der Kinderzahnheilkunde sollte die potenzielle Rolle bewährter Sedativa, die auf neuen Wegen, für neue Indikationen und mit neuen Verabreichungsmethoden verabreicht werden, berücksichtigt werden. In diesem Beitrag soll der aktuelle Stand der Sedierungstechniken in der Kinderzahnheilkunde untersucht und diskutiert werden.
1. Einleitung
Die zahnärztliche Praxis stellt einige zusätzliche Herausforderungen dar, wie z. B. die Verwendung eines Bohrers mit niedriger Drehzahl, ständige Vibrationen, ständiges Saugen und die Verabreichung von Lokalanästhesie-Injektionen. Alle diese gleichzeitigen Reize können dazu führen, dass das Kind in einem erhöhten Wachheitszustand bleibt (9). Aufgrund des hohen Maßes an Angst und Furcht, das kleine Kinder bei zahnärztlichen Eingriffen empfinden, werden herkömmliche nicht-pharmakologische Methoden oft als unzureichend angesehen (10). Aufgrund von Zahnarztangst und/oder Problemen bei der Bewältigung des zahnärztlichen Verhaltens sind einige Kinder möglicherweise nicht in der Lage, bei der Behandlung mit Lokalanästhesie und psychologischer Unterstützung allein zu kooperieren, und die passive Ruhigstellung wurde als die am wenigsten wünschenswerte Technik eingestuft. Eltern haben Bedenken geäußert, dass eine schützende Stabilisierung die Angst ihres Kindes verstärken und für sie belastend sein könnte (11). Obwohl die Behandlung auch unter Vollnarkose durchgeführt werden kann, wird im Allgemeinen empfohlen, diese zu vermeiden, wann immer dies möglich ist, da spezielle Ressourcen benötigt werden und potenzielle Risiken, einschließlich des Todesrisikos, bestehen (12).
9.6. Propofol
Propofol ist seit seiner Einführung vor vier Jahrzehnten ein revolutionäres Anästhetikum und gilt immer noch als nahezu perfektes Anästhetikum. Seine herausragende Leistung im klinischen Bereich ist auf den raschen Wirkungseintritt, die kurze Wirkdauer und die vernachlässigbaren Nebenwirkungen zurückzuführen (82). Die Verabreichung von Propofol in subanästhetischen Dosen über eine intravenöse Infusion zur bewussten Sedierung hat zahnärztliche Eingriffe bei ängstlichen Kindern erleichtert. Darüber hinaus kann es gegen Ende einer Untersuchung oder eines Verfahrens injiziert werden, um das Auftreten und die Intensität von Erregungszuständen beim Auftauchen zu verringern (83). Die intravenöse Propofol-Induktion ist jedoch nach wie vor problematisch, da es schwierig ist, bei verstörten und wachen Kindern einen Gefäßzugang zu schaffen (84). Die kritischste unerwünschte Wirkung von Propofol ist die starke Atemdepression, die zu plötzlichem Atemstillstand führen kann.
9.14. Neue Innovationen in der Arzneimittelentwicklung
Neuere und sich entwickelnde Arzneimittelinnovationen konzentrieren sich in erster Linie auf die Veränderung der chemischen Strukturen bestehender Arzneimittel oder Arzneimittelklassen mit dem Ziel, ihre pharmakodynamischen, pharmakokinetischen und Nebenwirkungseigenschaften zu verbessern (82).
9.14.1. Remimazolam
Remimazolam ist ein schnell metabolisiertes, intravenös verabreichtes Benzodiazepin-Sedativum, das durch Bindung an spezifische Neurotransmitter-Rezeptoren im Gehirn eine Sedierung bewirkt (99). Wie Remifentanil wird es organunabhängig eliminiert und wirkt auf denselben Rezeptor wie Midazolam - γ-Aminobuttersäure. Als solches wird Remimazolam als "weiche Droge" eingestuft, die für die Entwicklung schnell wirkender Sedativa mit vorhersehbarer Erholung untersucht wurde (100). Randomisierte, kontrollierte Studien zur Sedierung bei Eingriffen haben gezeigt, dass die hypnotische Wirkung von Remimazolam schneller einsetzt und abklingt als bei Midazolam. Remimazolam weist die für Benzodiazepine typische kardiorespiratorische Stabilität auf, und seine Wirkung kann durch Flumazenil vollständig aufgehoben werden (101). Remimazolam verursacht keine Schmerzen an der Injektionsstelle, die eine häufige Nebenwirkung bei der Verwendung von Propofol sind (beobachtet in 18,7 % der Fälle) (102). Die Inzidenz von intraoperativen Hypotonieereignissen ist bei Remimazolam (22 %) geringer als bei Propofol (49,3 %) (102). Bei der Verabreichung von Remimazolam zur Sedierung während des Eingriffs ist keine außerplanmäßige mechanische Beatmung erforderlich (103). Die Sedierung mit Propofol ist mit Einschränkungen verbunden, wie z. B. Schmerzen an der Injektionsstelle und potenzielle Atemwegs- und hämodynamische Depression ohne ein Umkehrmittel. Im Gegensatz dazu verursacht Remimazolam keine Schmerzen an der Injektionsstelle und verfügt über ein Umkehrmittel, was es in Zukunft zu einem potenziellen Kandidaten für die primäre Sedierung in der pädiatrischen Sedierung macht (104).
Die kontinuierliche Infusion von Remimazolam könnte sich als wertvolle Sedierungsoption bei zahnärztlichen Eingriffen erweisen. Bei der Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen beträgt die empfohlene Induktionsdosis von Remimazolam zur Erreichung der Bewusstlosigkeit 12 mg/kg/h, während in Japan und Südkorea eine Erhaltungsdosis von 1 mg/kg/h verwendet wird (105). In den Vereinigten Staaten wird eine Dosis von 5 mg Remimazolam empfohlen, die über eine intravenöse Push-Injektion über 1 Minute verabreicht wird, um eine verfahrenstechnische Sedierung einzuleiten. Falls erforderlich, können zusätzliche intravenöse Dosen von 2,5 mg Remimazolam über 15 Sekunden mit einem Mindestabstand von 2 Minuten zwischen den einzelnen Dosen verabreicht werden. In der Europäischen Union wird für Patienten, die nicht gleichzeitig ein Opioid erhalten, eine Anfangsdosis von 7 mg Remimazolam zur Einleitung einer verfahrensbedingten Sedierung empfohlen (106).
Obwohl Remimazolam ein ausgezeichnetes Sedativum zu sein scheint, wurde seine Verwendung zur Sedierung in der Pädiatrie nur in einer begrenzten Anzahl von Studien untersucht. Um die Sicherheit und den Komfort der Patienten bei zahnärztlichen Eingriffen zu verbessern, sind weitere Studien über die Verwendung von Remimazolam zur zahnärztlichen Sedierung bei pädiatrischen Patienten erforderlich.
Schlussfolgerung
Kinderzahnärzte sollten bei der Auswahl der Fälle Vorsicht walten lassen und den Weg, die Medikation und die Dosierung auf den Patienten und das Verfahren abstimmen. Die Sicherheit der Patienten sollte oberste Priorität haben, und die Anbieter sollten sich an die bewährten Verfahren für die Sedierung halten. Der Schlüssel zu einer sicheren Sedierung liegt in der frühzeitigen Erkennung und Behandlung potenzieller unerwünschter Ereignisse. Die weitere Entwicklung und Sicherheit der pädiatrischen Sedierung wird von einer gründlichen Beurteilung vor der Sedierung und der Bereitschaft abhängen, sowohl traditionelle als auch neue Sedativa zu erproben, entweder allein oder in Kombination. Mehrere wichtige Fragen sind noch unbeantwortet, wie z. B. der potenzielle Nutzen und die Risiken der Verwendung kombinierter Sedativa während eines Sedierungsverfahrens und ihre Auswirkungen auf die neurokognitiven Ergebnisse.
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