Remimazolam bietet schnelleren Beginn der Sedierung bei der Koloskopie
SAN DIEGO - Bei der bewussten Sedierung während einer Darmspiegelung bietet Remimazolam mit seinem sehr schnellen Einsetzen und Abklingen Vorteile für Patienten und Endoskopiker, wie auf der Digestive Disease Week 2022 vorgestellte Forschungsergebnisse zeigen.
"Die Zeit bis zum Einsetzen der MOAA/S [Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation] von 4 oder weniger bei Remimazolam ermöglicht einen effizienten Beginn der Koloskopie", so Douglas R. Rex, MD, Leiter der Endoskopie am Indiana University Hospital in Indianapolis. "Wenn Sie ein Modell der moderaten Sedierung verwenden, bei dem Sie die Patienten selbst sedieren, werden Sie feststellen, dass dies ein besseres Benzodiazepin ist.
Dr. Rex stellte eine weitere Analyse einer zuvor berichteten randomisierten Studie vor, in der Remimazolam (Byfavo Acacia) mit Placebo und Midazolam verglichen wurde (Gastrointest Endosc 2018;88[3]:427-437). Die Analyse zeigte, dass Remimazolam zu einem deutlich schnelleren Einsetzen der Sedierung führte, wobei 88,3 % der Patienten innerhalb von zwei Minuten einen lethargischen Zustand erreichten, so die auf der DDW berichteten Ergebnisse (Abstract 840).
Die Möglichkeiten zur Sedierung bei Eingriffen haben sich seit drei Jahrzehnten nicht verändert und sind nach wie vor begrenzt, so Dr. Rex. Für eine moderate Sedierung wird in der Regel Midazolam in Verbindung mit Fentanyl verwendet, und für eine tiefere (und manchmal auch moderate) Sedierung wird häufig Propofol eingesetzt. "Diese Mittel haben ihre Grenzen", sagte er.
Midazolam wird durch Cytochrom P450 metabolisiert und hat eine Eliminationshalbwertszeit von zwei bis sechs Stunden sowie einen aktiven Metaboliten, der zu pharmakokinetischen Schwankungen und potenziell langen Erholungszeiten führt. Propofol hat einen schnelleren Wirkungseintritt und einen schnelleren Wirkungsabfall, wird aber mit mehr Fällen von Atemdepression und Hypotonie in Verbindung gebracht. Außerdem verfügt es über kein Umkehrmittel und erfordert in der Regel die Überwachung durch einen Anästhesisten.
"Zwei Elemente der Effizienz in Endoskopie-Einheiten, auch in den Behandlungsräumen, stehen in direktem Zusammenhang mit den Eigenschaften der Sedierungsmittel", so Dr. Rex. "Dies sind die Geschwindigkeit des Abklingens der Sedierungswirkung, die ein wichtiger Faktor für die Dauer des Aufenthalts im Aufwachraum ist, und die Geschwindigkeit des Einsetzens der Sedierungswirkung, die die Zeit vom Einsetzen der Sedierung bis zum Einführen des Endoskops in den Patienten bestimmt."
Das für die Sedierung von Erwachsenen zugelassene intravenöse Remimazolam ist ein Benzodiazepin, das sehr schnell an- und abklingt. Es ist strukturell ähnlich wie Midazolam, enthält jedoch eine Carbonsäureester-Seitenkette, die durch unspezifische Gewebeesterasen gespalten werden kann. Seine Halbwertszeit beträgt 37 bis 53 Minuten.
"Dieses rationale Wirkstoffdesign führt zu einem schnelleren und vorhersehbaren Wirkungseintritt und -abbau", so Dr. Rex.
In der randomisierten Studie untersuchten Dr. Rex und seine Kollegen Remimazolam bei 458 Patienten, die sich einer Koloskopie unterzogen. Der primäre Endpunkt war der Erfolg des Verfahrens, definiert als eine Kombination aus dem Abschluss der Koloskopie, dem Nicht-Bedarf an Beruhigungsmitteln und nicht mehr als fünf Remimazolam-Dosen in einem 15-Minuten-Fenster oder drei Midazolam-Dosen in einem 12-Minuten-Fenster.
Die Patienten erhielten Fentanyl (25-75 mcg), gefolgt von dem Studienmedikament: 5 mg Remimazolam zu Beginn, dann 2,5 mg Zusatzdosis(en) im Abstand von zwei oder mehr Minuten, Placebo oder Midazolam (1,75 mg zu Beginn und dann eine Zusatzdosis von 1,0 mg für Patienten <60 Jahre; 1,0 mg zu Beginn und dann eine Zusatzdosis von 0,5 mg für Patienten =60 Jahre, geschwächt oder chronisch krank). Midazolam wurde in allen drei Gruppen als Notfallmedikation eingesetzt. Zur Sicherheit wurden die Patienten vier Tage lang beobachtet.
Der Endpunkt der Studie wurde erreicht: Bei 91,3 % der Remimazolam-Gruppe, 25,2 % der Midazolam-Gruppe und 1,7 % der Placebo-Gruppe wurde ein erfolgreicher Eingriff festgestellt (P<0,0001 vs. Placebo).
"Patienten, denen Remimazolam verabreicht wurde, erhielten weniger Fentanyl, erholten sich schneller von den neuropsychiatrischen Funktionen, konnten früher entlassen werden und fühlten sich schneller wieder normal als Patienten, die Placebo oder Midazolam erhielten", so Dr. Rex.
Schnelleres Einsetzen der Sedierung
Für die auf der DDW vorgestellte Analyse bewertete das Team den Grad der Sedierung anhand von MOAA/S-Scores (Tabelle 1). Die Werte wurden nach einer, 1,5, zwei, 2,5 und drei Minuten sowie in einminütigen Abständen nach der ersten Dosis des verblindeten Studienmedikaments erfasst.
Tabelle 1. MOAA/S-Sedierungsskala
0 = keine Reaktion auf noxische Stimulation
1 = keine Reaktion auf leichtes Stupsen oder Schütteln
2 = Reaktion nur nach leichtem Stupsen oder Schütteln
3 = Reaktion nur auf lautes oder wiederholtes Aufrufen des Namens des Patienten
4 = lethargische Reaktion auf den in normalem Tonfall gesprochenen Namen des Patienten
5 = der Patient ist wach und reagiert bereitwillig, wenn sein Name in normalem Tonfall gesprochen wird
Der wichtigste Endpunkt war die Zeit bis zum Einsetzen der Sedierung nach Verabreichung des Studienmedikaments, gemessen als erster MOAA/S-Wert von 4 oder weniger (lethargische Reaktion auf den in normalem Ton gesprochenen Namen).
"Das Einsetzen der Sedierung erfolgte in der Remimazolam-Gruppe früher als in der Placebo- und der offenen Midazolam-Gruppe", berichtete Dr. Rex (Tabelle 2). Zu allen drei Zeitpunkten hatten mehr Patienten, die Remimazolam erhielten, einen MOAA/S von 4 oder weniger.
Tabelle 2. MOAA/S-Score =4 nach Zeitpunkten
Zeitpunkt Remimazolam (n=296) Placebo (n=60) Midazolam (n=102)
15 Minuten vor der Dosis, % 0,0 0,0 0,0
1 Minute nach der Verabreichung, % 52,0 8,3 13,6
1,5 Minuten nach der Verabreichung, % 76,2 8,3 16,5
2 Minuten nach der Dosis, % 88,3 8,3 24,3
"Remimazolam wirkt ähnlich wie Propofol", fügte Dr. Rex hinzu. "Man verabreicht es wiederholt während des Eingriffs, und die Erholung erfolgt sehr schnell. Innerhalb kürzester Zeit sind die Patienten im Aufwachraum wach und sprechen mit Ihnen. Sie sehen aus, als hätten sie Propofol erhalten."
Die Verwendung von Remimazolam führte zu keinen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen. Die Rate der Hypotonie war bei Remimazolam niedriger als bei Midazolam, aber die Rate der Hypoxie war ähnlich. Bei keinem Patienten, der Remimazolam erhielt, war die Verabreichung von Flumazenil erforderlich.
Überlegungen zur individuellen Dosierung
Dr. Rex wies darauf hin, dass die Patienten zunächst 75 mcg Fentanyl erhielten, doch aufgrund einiger Fälle von übermäßiger Sedierung wurde die Dosis auf 50 mcg gesenkt. "In der Standardpraxis erhalten die Patienten in der Regel 50 mcg Fentanyl und Remimazolam in einer Anfangsdosis von 5 mg, die nach Ermessen des Endoskopikers auf typischerweise 2,5 mg erhöht wird. Bei älteren, gebrechlichen Patienten oder Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen können natürlich niedrigere Dosen von Fentanyl und Remimazolam verwendet werden", sagte er.
Eine Lösung für den Mangel an Anbietern?
"Ich bin von der Verwendung dieses Medikaments sehr angetan", kommentierte Jennifer Maranki, MD, Professorin für Medizin und Leiterin der endoskopischen Dienste am Penn State Health in Hershey, Pa. "Wir stehen vor einem Mangel an Ärzten und CRNAs [certified registered nurse anesthetists], daher gefällt mir die Idee, die Effizienz von Propofol zu nutzen, ohne dass das Personal für die Verabreichung benötigt wird."
-Caroline Helwick
Dr. Rex berichtete über finanzielle Beziehungen zu Acacia, Anes, Boston Scientific, Braintree, Endokey, GI Supply, Lumendi, Medtronic, Norgine, Olympus und Satisfai Health.
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