Aids in Afrika - Folge der Gesundheitsversorge?

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Aids in Afrika - Folge der Gesundheitsversorge?

 
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Streit über die Ursachen der raschen Verbreitung

Dass HIV in Afrika vor allem durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr übertragen wird, wurde Ende der achtziger Jahre fast zu einem infektionsmedizinischen Dogma. Dieses Dogma gerät jetzt ins Wanken - nach Meinung eines amerikanisch-französischen Forscherteams sind verunreinigte Spritzen und Kanülen für den grösseren Teil der Neuinfektionen verantwortlich. Doch überzeugt auch diese Hypothese nicht völlig.

Kein anderer Kontinent ist von Aids ähnlich schwer betroffen wie Afrika. Rund 30 Millionen Menschen sind derzeit mit HIV infiziert, und weitere 3 Millionen werden in diesem Jahr hinzukommen. Die kontinuierlich steigenden Krankheitszahlen sind ein Beleg dafür, dass alle Massnahmen, die Seuche zurückzudrängen, bisher nur wenig gefruchtet haben. Die Gründe dafür sind vielschichtig, ein Faktor ist nach Expertenmeinung allerdings besonders schwerwiegend: Die afrikanischen Regierungen tun nach wie vor zu wenig, um ihren Bevölkerungen jenes Credo der Aids-Mediziner einzubläuen, das sich in drei Worten zusammenfassen lässt: Safer sex, please.

Provokante These

Theoretisch könnten die Bekämpfungsmassnahmen jedoch auch deshalb wirkungslos geblieben sein, weil sie auf einer falschen These beruhen, nämlich jener, dass in Afrika die Übertragung von HIV vorwiegend zwischen Mann und Frau(en) erfolgt, im Fachjargon der Aids-Forscher also heterosexuell ist. Das bisher Undenkbare gedacht, untersucht und in einer anerkannten Fachzeitschrift publiziert hat kürzlich eine Gruppe amerikanischer und französischer Epidemiologen. Ihre provokante Hypothese: Nicht heterosexueller Geschlechtsverkehr ist für den Grossteil der Neuinfektionen mit HIV in Afrika verantwortlich, sondern ein schludriges Gesundheitswesen. Und wie immer, wenn gegen ein etabliertes Dogma verstossen wird, hagelte es auch gegen diese epidemiologische Ketzerei umgehend harsche Proteste.

In der Tat, seit 1983 belgische und französische Ärzte erste Fälle von Aids bei West- und Zentralafrikanern diagnostizierten, ist klar geworden, dass die Übertragung des Virus auf dem Schwarzen Kontinent einem anderen Modus folgt als in der westlichen Welt. Während in den USA in den Anfangsjahren der Aids-Epidemie nur ein Prozent der Neuerkrankungen durch heterosexuellen Verkehr erklärt werden konnte (und dies auch noch nahezu ausschliesslich Kontakte mit Hochrisikopersonen wie Drogenabhängigen betraf) und nur gerade eine HIV-positive Frau auf vierzehn Aids-kranke Männer kam, zeigten die ersten Studien in Kinshasa und Kigali eine nahezu identische Häufigkeit in beiden Geschlechtern. Die daraus gezogene Schlussfolgerung, heterosexueller Kontakt zusammen mit einer hohen Promiskuität sei für mindestens 90 Prozent der HIV-Erkrankungen im Afrika südlich der Sahara verantwortlich - in ihrem World Health Report von 2002 nennt die WHO sogar die Zahl von 99 Prozent heterosexueller Übertragung -, wurde ab 1988 quasi zu einem infektionsmedizinischen Dogma. Entsprechend zielten die Vorbeugemassnahmen im Wesentlichen auf Verhaltensänderungen nach dem Motto: Afrikaner, benutzt Kondome, werdet monogam.

Statistische Ungereimtheiten
Doch wie David Gisselquist und seine Kollegen überzeugend darlegen, gibt es in den afrikanischen Aids-Statistiken seit langem «Anomalien», die darauf hindeuten, dass das gängige Dogma auf einem wackligen Fundament steht. So stieg beispielsweise in Simbabwe in den neunziger Jahren die Zahl der HIV-Infektionen jährlich um 12 Prozent, während im gleichen Zeitraum die Häufigkeit typischer Geschlechtskrankheiten wie Syphilis und Gonorrhö um ein Viertel zurückging und die Benutzung von Kondomen sprunghaft anstieg. Wenn Kondome die traditionellen Geschlechtskrankheiten verhüteten - was sie in Simbabwe offenbar taten - und nahezu ausschliesslich heterosexueller Verkehr für Aids verantwortlich sein sollte, warum nahm dann die Zahl der HIV-Infektionen konstant zu?

Gleichermassen unerklärlich ist die in Dutzenden von Untersuchungen gemachte Beobachtung, dass typische Risikofaktoren für eine heterosexuelle Übertragung des Erregers, beispielsweise häufiger Partnerwechsel, Frequentierung von Prostituierten oder Nichtgebrauch von Kondomen, nicht mit der Häufigkeit von HIV-Infektionen in den untersuchten Bevölkerungsteilen korrelierten. Gleichwohl zielten die Bekämpfungsmassnahmen auf eine Verringerung eben jener Risikofaktoren.

Untersuchte man HIV-infizierte Frauen, deren sexuelles Verhalten exakt bekannt war, so stellte sich heraus, dass die Krankheitshäufigkeit durch heterosexuelle Kontakte alleine nicht erklärt werden konnte: Die Frauen hätten nicht nur doppelt so viele Partner haben müssen, wie sie tatsächlich hatten. Auch hätte die Wahrscheinlichkeit, bereits bei der ersten Partnerschaft mit HIV infiziert worden zu sein, bei 92 Prozent liegen müssen - ein Widerspruch zu allem, was man über eine effiziente Übertragung von HIV bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr weiss. Unerklärlich ist bisher auch die hohe Zahl HIV-infizierter afrikanischer Kinder, deren Mütter nicht Träger des Aids-Virus sind. Und was soll man von jenen wissenschaftlichen Veröffentlichungen halten, die belegen, dass HIV-Infektionen in jenen Ländern besonders rasch und kontinuierlich zunahmen, in denen die medizinische Versorgung aussergewöhnlich gut ist, beispielsweise in Südafrika und Botswana? Wohingegen in Angola und Kongo-Kinshasa - Länder mit einer bekanntermassen schlechten medizinischen Infrastruktur - die Aids-Epidemie insbesondere auf dem Land deutlich langsamer voranschritt.

Medizinische Schlamperei
Für Gisselquist und seine Kollegen ist die Antwort auf die Vielzahl statistischer Ungereimtheiten klar: Die heterosexuelle Übertragung von HIV, sind sie überzeugt, sei in Afrika nur eine der Ursachen des Aids-Problems. Viel gewichtiger sei, dass HIV - ähnlich einem Dutzend anderer viraler und bakterieller Erreger - durch verunreinigte Spritzen und Kanülen, mithin durch nicht ordnungsgemäss durchgeführte Injektionen und Infusionen, verursacht wird. Bis zu 65 Prozent aller HIV-Infektionen seien Folge medizinischer Schlamperei, behauptet die amerikanisch-französische Wissenschaftergruppe.

Die Brisanz einer solchen These geht weit über den Sprengstoff einer wissenschaftlichen Ketzerei hinaus - auch die «Schuldfrage» stellt sich plötzlich aus einer völlig neuen Perspektive. Die afrikanischen Aids-Patienten wären nicht länger Opfer ihres eigenen sexuellen Verhaltens, sondern Geschädigte einer fahrlässigen Gesundheitsversorgung. Träfe das zu, dann wäre die Aids- Epidemie in Afrika die grösste denkbare durch die Medizin selbst verursachte Katastrophe.

Dass schlampige Injektionen und Infusionen in Afrika gang und gäbe sind, ist seit längerem bekannt. Experten schätzen, dass je nach Land und Art der Gesundheitsversorgung zwischen 20 und 90 Prozent der benutzten Kanülen, Spritzen, Venenkatheter und ähnlicher Hilfsmittel unter hygienischen Gesichtspunkten zumindest als fragwürdig eingestuft werden müssen. Nach verschiedenen Modellrechnungen gehen jedes Jahr mehrere Millionen Fälle von Hepatitis B und Hepatitis C auf das Konto nicht korrekt durchgeführter Injektionen und Infusionen. Nicht umsonst gibt es seit 1999 ein Safe Injection Global Network (Sign), das sich darum bemüht, dass überall in der Welt Hygienestandards bei medizinischen Behandlungen eingehalten werden.

Widerspruch von WHO und Experten
WHO, Unaids und Unicef, die in Bezug auf die Aids-Bekämpfung voll hinter dem altem Dogma stehen - gleichzeitig aber Mitglieder der Sign- Initiative sind -, sahen sich durch die Publikation des amerikanisch-französischen Wissenschafterteams plötzlich mit der Frage konfrontiert, warum im Fall von HIV eine Übertragung durch Spritzen bisher nicht in Betracht gezogen worden war. Nach einem eilig einberufenen Treffen von Aids- Experten im März liess die WHO denn auch verlauten, dass HIV selbstverständlich durch inkorrekt durchgeführte Injektionen übertragen werden könne. Hatte man in Genf bis dato für Afrika immer eine Rate von 2,5 Prozent für diesen Übertragungsweg genannt, stieg die Quote am Ende der Konferenz überraschenderweise auf das Doppelte. Im Grossen und Ganzen allerdings hielt die WHO an ihrer Auffassung fest, dass heterosexueller Geschlechtsverkehr der wichtigste Übertragungsweg für HIV in Afrika sei.

Doch auch von anderen Wissenschaftern wurden «Breitseiten» gegen Gisselquist und seine Kollegen abgefeuert. So zeigte kürzlich eine Gruppe von Biostatistikern der Universität Oxford, dass auch schlampig durchgeführte Injektionen die Aids-Zuwachsraten in Afrika nicht erklären können. Die Forscher verglichen am Beispiel Südafrika über einen Zeitraum von 10 Jahren die Häufigkeit von Aids- und Hepatitis-C-Virus-Trägern in der Bevölkerung. Da beide Erreger durch kontaminierte Nadeln und Spritzen übertragen werden können, müssten die Häufigkeitskurven im Vergleichszeitraum ähnlich verlaufen. (Da das Gelbsuchtvirus aber um den Faktor 6 leichter übertragen wird, sollte die Hepatitis-C- Kurve sogar noch deutlich schneller ansteigen.) Tatsächlich schnellte aber die Prävalenz von HIV- Trägern zwischen 1990 und 1999 von rund 2 auf 25 Prozent, während die Durchseuchung mit dem Gelbsuchtvirus im gleichen Zeitraum zwischen 1 und 3 Prozent konstant blieb.

Man kann wohl davon ausgehen, dass sowohl heterosexueller Verkehr als auch inakzeptable medizinische Praktiken ihren Teil zur Aids-Epidemie in Afrika beigetragen haben. Die jeweiligen Risikofaktoren für die verschiedenen Länder und Bevölkerungsgruppen einwandfrei zu quantifizieren, ist derzeit allerdings unmöglich - entsprechende epidemiologische Untersuchungen fehlen bis heute. Zu medizinischem Laissez-faire gesellt sich im Fall Afrika also eindeutige wissenschaftliche Ignoranz.

(Quelle: Nature, von Hermann Feldmeier)



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